REVISTA DE UROLOGÍA 

 

Complicaciones

 

 

Al igual que otros procedimientos endoscópicos, la ureteroscopia se puede asociar con lesiones iatrogénicas.

Sin embargo, con el desarrollo de nuevos aparatos de menor diámetro, de tipo flexible y de nuevos métodos de litotripsia intraureteral, se han disminuido estas complicaciones.

 

Anteriormente la tasa de complicaciones era del orden del 12 al 15%, dividiéndose estas en avulsiones ureterales (6%), perforaciones del uréter con desplazamiento del cálculo al retroperitoneo (12%), fiebre (75%) y hemorragia profusa (7%)2.

 

En una serie publicada1, el índice de complicaciones fue del 4.5%, debiéndose el 71% a lesiones mecánicas y el 29% a infecciones.

 

La incidencia promedio de varias publicaciones es de 9%, y en el 1.6% fue necesaria la reintervención quirúrgica. (Sin embargo, estos estudios fueron hasta 1988). En estudios recientes, el índice de complicaciones ha disminuido en forma importante y muchas de ellas no son iatrogénicas, como en el trabajo de Grasso, en el cual se evidenció fiebre en 4.5% de los pacientes únicamente y en el 1% de los pacientes trombosis venosa profunda3. En el trabajo de Erhard las complicaciones fueron del orden del 5% (3 pacientes), siendo estas, fiebre en 2 pacientes y perforación ureteral en 1 paciente.

 

Las lesiones mecánicas se dividen en TEMPRANAS Y TARDIAS

Tempranas:

• Intraoperatorias: Lesiones de la mucosa, perforación, avulsión, hemorragia y trayecto falso, que son secundarias a la manipulación.

• Postoperatorias inmediatas: fiebre, cólico, sepsis e infección.

Tardías: Estenosis, fibrosis retroperitoneal.

La complicación temprana más frecuente es la lesión de la mucosa (34% aproximadamente), y luego está la perforación (18%) y hemorragia (11%).

Un determinante importante de las complicaciones es el tamaño del aparato y su flexibilidad.

La litotripsia intraureteral puede generar lesiones térmicas de la pared con formación de estenosis secundarias. Al parecer, la litotripsia electrohidráulica es la que mayores aumentos de temperatura producen, por lo cual es la que más relación tiene con lesiones ureterales. (Su índice de perforaciones es del 10 al 15 %, porcentaje que aumenta con cálculos impactados).

Otro determinante de las complicaciones, es la mala selección de los pacientes o de las técnicas, por lo cual las indicaciones deben ser respetadas y utilizar los métodos más seguros.

 

Litotripsia extracorpórea con ondas de choque

 

Representa uno de los grandes avances de la historia de la medicina, término este dado por DORNIER Company, quien en conjunto con la Universidad de Munich (Drs. Schmeidt, Chauusy y Eisemberger) crearon entre 1974 y 1980 el litotriptor clínicamente evaluable, el HM-1 (Human Model numero 1). Fue la técnica innovadora a principios de los 80´s para el tratamiento de la litiasis urinaria. Redujo en gran medida la necesidad de cirugía a cielo abierto en el tratamiento de los cálculos ureterales8.

Inicialmente, los primeros aparatos usados en humanos (HM-3), se utilizaron solamente para cálculos ureterales proximales, pero con los consiguientes cambios de las máquinas y de la posición del paciente, se alcanzaron los otros niveles ureterales7.

Para muchos autores, es el método ideal para el tratamiento de cálculos ureterales, ya que es el menos invasivo de los disponibles actualmente.

La LEC es altamente efectiva en cálculos renales, sin embargo no siempre es satisfactoria para manejo de cálculos ureterales, generalmente por falla en la localización de estos. A pesar de esto, según Benizri, del Hospital Pasteur, en Francia, la LEC es la primera línea de tratamiento para cálculos ureterales, además que es un tratamiento menos agresivo, y dejando la fragmentación endoscópica (ureteroscopia) como uso alternativo para las fallas iniciales9.

 

Resultados clínicos:

 

Las primeras experiencias clínicas documentadas fueron en Munich en donde se trataron inicialmente 206 pacientes con cálculos en todas las localizaciones (riñón, pelvis y uréter) encontrándose un 99% libre de síntomas, un 88.5% libre de cálculos y un 10.5% con fragmentos residuales a los 3 meses. Fue con estos pacientes que se identificó por primera vez la calle litiásica o "steinstrasse" en alemán. Estos resultados asombraron a todo el mundo y en Estados Unidos se aprobó la máquina Dornier HM-3 en 1984, después de que se efectuaran 2000 tratamientos.

Los resultados de las máquinas que utilizan energía electrohidráulica para la generación de ondas de choque en cálculos ureterales, son:

- Dornier: 70 a 79% libre de cálculo.
- Direx.Co: 75 a 81% libre de cálculo
1.

Los resultados, además del tipo de la máquina, dependen principalmente del tipo de cálculo que se trate, de su tamaño y de la localización de este.

Otro aspecto que influye en el resultado, es el medio de identificación de los cálculos, teniendo la radiografía mejores resultados (>85%) en cálculos ureterales, en comparación con la ecografía (<50%).

 

Localización de los cálculos:

 

Los primeros resultados con el tratamiento de cálculos ureterales superiores (con el HM-3) fueron del 60 al 85%.

Estos cálculos superiores se identifican bien con los equipos fluoroscópicos y habitualmente no son visibles con la ecografía. Ocasionalmente es necesario con algunas máquinas (HM-3) introducir un catéter ureteral para que se sitúe al lado del cálculo, dado que pueden enmascararse con las vértebras en algunas posiciones de los monitores.

 

En el uréter inferior, es imposible fragmentar los cálculos mediante el ingreso de las ondas a través de la espalda, ya que tienen que atravesar los huesos de la pelvis ósea; por lo cual es necesario colocar al paciente en decúbito prono, aunque algunos autores también utilizan la posición supina.

En contraste con lo que ocurre con la ureteroscopia, en donde la efectividad disminuye conforme el cálculo se encuentra más alto en el uréter, la LEC tiene mayor efectividad en los cálculos del uréter superior.

 

Tipos de cálculos:

 

Estudios han demostrado que aproximadamente el 1% de los cálculos de la población general no se fragmentan con LEC y muchos de estos cálculos están compuestos por oxalato de calcio monohidratado, los cuales se ha observado, son de mayor dureza que el resto de cálculos con un porcentaje de fragmentación del 75% aproximadamente.

 

Otros tipos de cálculos tienen mayores porcentajes de fragmentación como los de ácido úrico con un 85% aproximadamente (aunque su visualización durante el procedimiento con fluoroscopia es mala por ser radiolúcidos) y los cálculos de oxalato de calcio dihidratado y de estruvita.

 

Tamaño de los cálculos

 

 

Se ha observado que la variación del tamaño del cálculo genera diferentes resultados en el tratamiento con LEC, esto es, la posibilidad de eliminar totalmente los cálculos tiene estrecha relación con su tamaño.

 

A pesar de esto, no se cuenta con un sistema de categorización por tamaños universalmente aceptado.

 

Definición de un tratamiento exitoso

 

Actualmente, la literatura es confusa en la definición de un tratamiento exitoso con la LEC. Algunos piensan que la presencia de fragmentos litiásicos residuales de 4 mm o menos es "clínicamente no significativa", aunque otros piensan que se pueden presentar síntomas y obstrucción ureteral con fragmentos de este tamaño.

 

Hace algunos años la AUA postuló que la ausencia total de cálculos sería el único parámetro válido para juzgar el éxito de la LEC, sin embargo hay confusión sobre cual es el método radiológico adecuado para el dictamen de "estar libre de cálculo". La radiografía simple de abdomen sería suficiente para cálculos radiopacos, sin embargo la dificultad mayor es para aquellos cálculos radiolúcidos, en los cuales se necesitaría de otros estudios radiológicos (ECO o TAC).

 

También debe dejarse transcurrir un lapso de tiempo para la eliminación de los fragmentos, antes de dictaminar que el paciente se encuentra libre de cálculos o no. Este lapso generalmente es de 3 meses para la mayoría de autores. Muchos fragmentos serán eliminados en el curso de algunos días o de 2 a 3 semanas después de la LEC. Por lo tanto, si se observan fragmentos después de 3 meses, es improbable que sean eliminados espontáneamente.

 

Complicaciones

 

Es realmente escaso el número de complicaciones con la LEC en cálculos ureterales inferiores.

 

Se han reportado casos de erosiones y hemorragias transitorias de la mucosa gastrointestinal. También se ha reportado casos esporádicos de trombosis de la vena ilíaca y trombosis de la arteria ilíaca después de LEC de cálculos ureterales inferiores.

 

La mayoría de centros han evitado la LEC para cálculos ureterales distales en mujeres en edad fértil, a causa de los efectos inciertos de la litotripsia en ovario y útero. Aunque se han realizado estudios de LEC en ovarios de ratas sin efectos deletéreos, estos no son aplicables a otras especies. Por esta razón se recomienda utilizar otros métodos para el tratamiento de estos cálculos hasta tener acceso a mayor información respecto a la seguridad en este grupo de pacientes.

 

Por último la mortalidad secundaria a LEC ureteral es prácticamente nula10.

 

Ureterolitotomía abierta

 

Aunque la tecnología avanzada ha provisto alternativas efectivas para el tratamiento de cálculos ureterales, la cirugía abierta permanece como tratamiento de elección, bajo ciertas circunstancias.

 

Las indicaciones de la cirugía abierta son: Falla de la ureteroscopia y/o de la LEC, como por ejemplo cálculos muy duros de fragmentar, incapacidad de localización del cálculo o para enfocar las ondas de choque o la incapacidad de acceder al cálculo por vía endoscópica (pej.: estrechez ureteral distal) y en un cálculo densamente impactado.

 

La presencia de estrecheces ureterales, derivaciones urinarias o anomalías congénitas pueden requerir cirugía abierta, especialmente si está indicado un reparo concomitante de un desorden ureteral.

 

Como los procedimientos anteriormente expuestos, la cirugía abierta requiere como tal una evaluación prequirúrgica completa con estudios imagenológicos para la localización exacta del cálculo11.

 

Escogencia del método terapéutico para cálculos ureterales

 

Como hemos visto, hay diversidad de criterios en cuanto al tratamiento actual de los cálculos ureterales. Muchos autores están de acuerdo que la primera línea de tratamiento para estos cálculos es la LEC5,9, al igual que muchos otros aseveran que la ureteroscopia es el tratamiento ideal3,4,6.

 

Según Preminger en un editorial del Journal of Urology, de 19927, las consideraciones para la escogencia del método más adecuado se basan en varios aspectos:

- Tasa de éxito de cada uno
- Número de procedimientos requeridos para dejar al paciente libre de cálculos
- Tiempo requerido para estar libre de cálculos.
- Disponibilidad de los diversos aparatos.
- Costo (últimamente muy importante).

No puede uno fiarse solamente en las "tasas libres de cálculo" cuando se escogerá el mejor enfoque de tratamiento. Se debe tener también en cuenta el número de procedimientos necesarios y el número de procedimientos auxiliares necesarios para llevar al paciente a estar libre de cálculo. Otros aspectos para tener en cuenta es el tipo de anestesia requerida y si hay necesidad de hospitalización, el tiempo de recuperación y como se anotó anteriormente, el costo total requerido para lograr el éxito.

Infortunadamente, cuando se consideran los costos, los únicos factores discutidos son los costos directos de la remoción de los cálculos (como hospitalización, honorarios, consultas, etc.), que son los más fácilmente obtenidos. Sin embargo, frecuentemente hay también costos indirectos (como incapacidad, que puede llegar a costar mucho, sino es que más a la sociedad, como a las aseguradoras y empresas de salud).

 

Como una visión general, este autor refiere que para los CALCULOS URETERALES PROXIMALES, los resultados de la LEC son bastantes comparables con los de la ureteroscopia. En estos casos se debe discutir con el paciente el costo de una LEC no exitosa en términos de morbilidad y de necesidad de procedimientos auxiliares.

Para los CALCULOS URETERALES DISTALES, la LEC es una opción viable, pero la ureteroscopia alcanza casi éxitos del 100%, con la desventaja que es un procedimiento invasivo.

 

Por último, para los CALCULOS URETERALES DEL TERCIO MEDIO, indica que es "tierra de nadie", ya que las tasas de LEC y de la Ureteroscopia son similares, así como necesidad de procedimientos secundarios7.

 

Sin embargo, en estudios que han comparado los costos con las tasas de efectividad, algunos autores como Kapoor, han encontrado que con la ureteroscopia se logró una tasa de éxito del 96.7% comparado con la tasa de éxito de la LEC, que fue del 75%, con una sola sesión de tratamiento. Sin embargo, él además analizó los costos requeridos por cada procedimiento, y encontró que el costo total de la LEC fue de $7320 dólares por paciente (rango de $5287 a $19387), y que el costo de la ureteroscopia fue de $4568 dólares (con un rango de $1988 a $11388). Estos costos incluían las complicaciones y los procedimientos auxiliares que fueron necesarios.

No obstante, también calculó el costo sin complicaciones, el cual fue de $3170 para la ureteroscopia y de $6155 para la LEC.

 

Los honorarios para el cirujano fueron de $1480 dólares para la LEC y de $1280 para la ureteroscopia.

 

A las conclusiones que él llegó, fueron que respecto a la efectividad, no se encontraron diferencias significativas, pero que con respecto al costo, si hubo gran diferencia entre ambos tratamientos, siendo la LEC, 60% más costosa que la ureteroscopia. Por eso refiere que este es el tratamiento ideal para los cálculos ureterales distales12.

Grasso también encontró en su estudio que la litotripsia ureteroscópica es el método más eficaz y costo-efectivo para el tratamiento de cálculos ureterales4.

 

 

 

 

 

 

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