|Martes, julio 29, 2014

Litotripsia Extracorpórea con Ondas de Choque  

Representa uno de los grandes avances de la historia de la medicina, término este dado por DORNIER Company, quien en conjunto con la Universidad de Munich (Drs. Schmeidt, Chauusy y Eisemberger) crearon entre 1974 y 1980 el litotriptor clínicamente evaluable, el HM-1 (Human Model numero 1). Fue la técnica innovadora a principios de los 80´s para el tratamiento de la litiasis urinaria. Redujo en gran medida la necesidad de cirugía a cielo abierto en el tratamiento de los cálculos ureterales8.

Inicialmente, los primeros aparatos usados en humanos (HM-3), se utilizaron solamente para cálculos ureterales proximales, pero con los consiguientes cambios de las máquinas y de la posición del paciente, se alcanzaron los otros niveles ureterales7.

Para muchos autores, es el método ideal para el tratamiento de cálculos ureterales, ya que es el menos invasivo de los disponibles actualmente.

La LEC es altamente efectiva en cálculos renales, sin embargo no siempre es satisfactoria para manejo de cálculos ureterales, generalmente por falla en la localización de estos. A pesar de esto, según Benizri, del Hospital Pasteur, en Francia, la LEC es la primera línea de tratamiento para cálculos ureterales, además que es un tratamiento menos agresivo, y dejando la fragmentación endoscópica (ureteroscopia) como uso alternativo para las fallas iniciales9.

Resultados clínicos

Las primeras experiencias clínicas documentadas fueron en Munich en donde se trataron inicialmente 206 pacientes con cálculos en todas las localizaciones (riñón, pelvis y uréter) encontrándose un 99% libre de síntomas, un 88.5% libre de cálculos y un 10.5% con fragmentos residuales a los 3 meses. Fue con estos pacientes que se identificó por primera vez la calle litiásica o “steinstrasse” en alemán. Estos resultados asombraron a todo el mundo y en Estados Unidos se aprobó la máquina Dornier HM-3 en 1984, después de que se efectuaran 2000 tratamientos.
Los resultados de las máquinas que utilizan energía electrohidráulica para la generación de ondas de choque en cálculos ureterales, son:

- Dornier: 70 a 79% libre de cálculo.
- Direx.Co: 75 a 81% libre de cálculo1.

Los resultados, además del tipo de la máquina, dependen principalmente del tipo de cálculo que se trate, de su tamaño y de la localización de este.

Otro aspecto que influye en el resultado, es el medio de identificación de los cálculos, teniendo la radiografía mejores resultados (>85%) en cálculos ureterales, en comparación con la ecografía (<50%).

Localización de los cálculos

Los primeros resultados con el tratamiento de cálculos ureterales superiores (con el HM-3) fueron del 60 al 85%.

Estos cálculos superiores se identifican bien con los equipos fluoroscópicos y habitualmente no son visibles con la ecografía. Ocasionalmente es necesario con algunas máquinas (HM-3) introducir un catéter ureteral para que se sitúe al lado del cálculo, dado que pueden enmascararse con las vértebras en algunas posiciones de los monitores.

En el uréter inferior, es imposible fragmentar los cálculos mediante el ingreso de las ondas a través de la espalda, ya que tienen que atravesar los huesos de la pelvis ósea; por lo cual es necesario colocar al paciente en decúbito prono, aunque algunos autores también utilizan la posición supina.

En contraste con lo que ocurre con la ureteroscopia, en donde la efectividad disminuye conforme el cálculo se encuentra más alto en el uréter, la LEC tiene mayor efectividad en los cálculos del uréter superior.

Tipos de cálculos

Estudios han demostrado que aproximadamente el 1% de los cálculos de la población general no se fragmentan con LEC y muchos de estos cálculos están compuestos por oxalato de calcio monohidratado, los cuales se ha observado, son de mayor dureza que el resto de cálculos con un porcentaje de fragmentación del 75% aproximadamente.

Otros tipos de cálculos tienen mayores porcentajes de fragmentación como los de ácido úrico con un 85% aproximadamente (aunque su visualización durante el procedimiento con fluoroscopia es mala por ser radiolúcidos) y los cálculos de oxalato de calcio dihidratado y de estruvita.

Tamaño de los cálculos

Se ha observado que la variación del tamaño del cálculo genera diferentes resultados en el tratamiento con LEC, esto es, la posibilidad de eliminar totalmente los cálculos tiene estrecha relación con su tamaño.

A pesar de esto, no se cuenta con un sistema de categorización por tamaños universalmente aceptado.

Definición de un tratamiento exitoso

Actualmente, la literatura es confusa en la definición de un tratamiento exitoso con la LEC. Algunos piensan que la presencia de fragmentos litiásicos residuales de 4 mm o menos es “clínicamente no significativa”, aunque otros piensan que se pueden presentar síntomas y obstrucción ureteral con fragmentos de este tamaño.

Hace algunos años la AUA postuló que la ausencia total de cálculos sería el único parámetro válido para juzgar el éxito de la LEC, sin embargo hay confusión sobre cual es el método radiológico adecuado para el dictamen de “estar libre de cálculo”. La radiografía simple de abdomen sería suficiente para cálculos radiopacos, sin embargo la dificultad mayor es para aquellos cálculos radiolúcidos, en los cuales se necesitaría de otros estudios radiológicos (ECO o TAC).

También debe dejarse transcurrir un lapso de tiempo para la eliminación de los fragmentos, antes de dictaminar que el paciente se encuentra libre de cálculos o no. Este lapso generalmente es de 3 meses para la mayoría de autores. Muchos fragmentos serán eliminados en el curso de algunos días o de 2 a 3 semanas después de la LEC. Por lo tanto, si se observan fragmentos después de 3 meses, es improbable que sean eliminados espontáneamente.

Complicaciones

Es realmente escaso el número de complicaciones con la LEC en cálculos ureterales inferiores.

Se han reportado casos de erosiones y hemorragias transitorias de la mucosa gastrointestinal. También se ha reportado casos esporádicos de trombosis de la vena ilíaca y trombosis de la arteria ilíaca después de LEC de cálculos ureterales inferiores.

La mayoría de centros han evitado la LEC para cálculos ureterales distales en mujeres en edad fértil, a causa de los efectos inciertos de la litotripsia en ovario y útero. Aunque se han realizado estudios de LEC en ovarios de ratas sin efectos deletéreos, estos no son aplicables a otras especies. Por esta razón se recomienda utilizar otros métodos para el tratamiento de estos cálculos hasta tener acceso a mayor información respecto a la seguridad en este grupo de pacientes.

Por último la mortalidad secundaria a LEC ureteral es prácticamente nula10.

Costo-Efectividad Comparando Ureterolitotomía Objetivos: Tratamiento de Cálculos del Tercio Distal

 

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