|Tuesday, December 23, 2014

Artritis Reactiva  

Dr. RAFAEL VALLE OÑATE
Jefe Servicio de Reumatología e Inmunología
Hospital Militar Central-Bogota

Introducción

Las artropatías reactivas y el síndrome de Reiter son dos términos que son usados más o menos en forma intercambiable.

El síndrome de Reiter define una triada, o más características, mientras que la artritis reactiva es más un proceso inflamatorio relacionado con infección; en teoría la artropatía reactiva puede ser definida como una artropatía inflamatoria distante en tiempo y en lugar de la infección original que la dispara lo cual usualmente esta en el tracto genito-urinario o a nivel intestinal, más recientemente se ha sospechado que organismos respiratorios también pueden precipitar la enfermedad y ya es aceptado que aún la articulación sinovial no está libre de este insulto bacteriano. Ya hay evidencia que fragmentos de organismos y determinantes antigénicos se encuentran en la cavidad sinovial o en los tejidos sinoviales.

La importancia de este fenómeno y la relación a una terapia potencial con antibiótico no permanece claro, pero si permanece el interés.

La relación estrecha entre estos disparadores infecciosos específicos como Shigella, Salmonella y otros organismos y el fondo genético específico junto con una historia claramente definida aguda o crónica, lleva a decir que son pocas las áreas de la medicina donde se unen estos tres aspectos en forma muy precisa.

La artritis reactiva (ARe) incluyendo el síndrome de Reiter varía con la prevalencia del B27 y las infecciones bacterianas que la disparan; ocurre del 1 al 4% de los individuos siguiendo una infección urogenital por Chlamidia o una enteritis debido a bacterias gramnegativas. Informes recientes indican, que la incidencia de artritis reactiva después de una enteritis por salmonella es casi del 7% y mientras el episodio inicial de artritis es relativamente débil asociado con HLA B27 lo más probable es que llegue a ser crónica y se demuestre una uveitis anterior aguda y otras características extra-articulares.

Entre estos que poseen el HLA B27, (en algunos estudios no más del 33% de estos pacientes poseen este gene) la incidencia de ARe después de epidemias de enteritis bacteriana entre individuos B27 positivos y la población general puede ser tan alto como el 20%.

La incidencia anual de artritis reactiva (ARe) especialmente la inducida por Chlamidia ha declinado en Europa y Estados Unidos desde 1985 y en un estudio de tres (3) años (1988 – 1990) en Oslo – Noruega la incidencia mínima anual de artritis reactiva (ARe) inducida por Chlamidia (confirmado con cultivo genito-uretral) fue del 4.6/100.000 en una población de una edad que va de 18 a 60 años y el disparo de la infección genito-urinaria fue asintomática en el 36% de las pacientes, mientras la incidencia anual de artritis reactiva post-entérica fue del 5/100.000 y el disparo de la infección entérica fue asintomática en el 26%.

La artritis reactiva en Alemania ha demostrado que el 0.7% ( 700/100.000) de la población HLA B27 positiva de Berlín sufre de esta enfermedad y también se calculó que la prevalencia en la población general es del 0.01% 10/100.000 en Colombia todavía no tenemos información.

Para el propósito de esta discusión nosotros usaríamos el término de artritis reactiva como un término para éstos con artropatía solamente y los que además tienen compromiso extra-articular hacen el espectro del síndrome de Reiter.

Fondo Historico

En el libro del viejo testamento Leviticus se describió un paciente con una descarga uretral pero no hubo seguimiento clínico para ver si desarrolló compromiso del ojo, de la piel, o de la articulación. Stoll, en 1776 fue el primero en describir la triada artritis, uretritis y conjuntivitis que siguió a una disentería, mientras Benjamín Brodie en 1818 encontró lo mismo siguiendo una infección venérea. La historia fue tomada nuevamente en 1916 por Reiter y los médicos Franceses Fiessenger y Leroy describieron la Artritis Espiroquética o la Espiroquitosis artrítica sobre una mano y el síndrome sinovial, conjuntival, uretral sobre la otra. Dada la reciente evidencia de la Borrelia causando tanto la artropatía reactiva como la infección, se ha especulado si la descripción de la artritis por espiroqueta fue ciertamente una enfermedad de Reiter y que nosotros reconoceríamos ahora como la enfermedad de Lyme.

Dos mayores epidemias de artritis reactiva han jugado un mayor papel en la comprensión del proceso de la enfermedad, el primero fue descrito por Paronén en 1948 y el segundo por Noer en 1966. Ambos resultados en publicaciones subsiguientes han traido luz a la historia natural del desorden, específicamente Paronén describió una epidemia en Finlandia de Shigella flexneri durante los cuales 344 pacientes o sujetos desarrollaron síndrome de Reiter; en el segundo, Noer describió nueve casos de síndrome de Reiter que se desarrollaron entre 602 miembros de la tripulación con la disentería por Shigella; ninguno de estos quienes permanecieron libres de la infección desarrollaron artropatía.

La epidemia original de Paronén de 1944 fue revisada 20 años después; en este seguimiento 100 de los 344 sujetos fueron sometidos a estudios, de estos 80 tuvieron todavía enfermedad activa y de este grupo 32 tenían espondilitis anquilosante, 18 con artropatía recurrente aguda y 30 con enfermedad articular crónica, además 7 tuvieron uveítis recurrente y 2 regurgitación aórtica. 40 pacientes del grupo original no pudieron emplearse porque tenían una enfermedad activa persistente.

En el seguimiento del estudio original de Noer encontró que 4 de los 5 pacientes tuvieron una enfermedad severa y activa 13 años después de la epidemia original; todos los 4 tuvieron problemas articulares persistentes, 2 tuvieron visión deteriorada y 2 Espondilitis Anquilosante. El grupo de Andrei Calin estudió 131 pacientes consecutivos en un centro universitario y se siguieron por 5.6 años encontrándose que 122 (93%) que pudieron seguirse 83%, presentaban poliartropatía persistente, uretritis y/o cervicitis en el 42%, dolor lumbar y dolor de talones en el 50%, enfermedad de los ojos en el 33%, balanitis con úlceras orales en el 25%.

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