|Thursday, November 27, 2014

Tratamiento de la Gota  

El Paciente de Difícil Manejo

Carlos A. Agudelo, M.D.
Profesor de Medicina. Jefe de Reumatología, Universidad de Emory
VA Medical Center. Atlanta, GA

Resumen

La gota sigue siendo una de las enfermedades reumáticas mas fascinantes, de fácil diagnóstico y por lo general fácil manejo. La enfermedad ilustra clásicamente la gran utilidad del examen del líquido sinovial en el diagnóstico. Algunos pacientes, primordialmente aquellos con condiciones médicas agravantes, tales como insuficiencia renal, hipertensión y necesidad de diuréticos en su manejo, pacientes trasplantados, presentan al clínico dilemas en el manejo. Este deberá ser muy cuidadoso en el tratamiento para evitar posibles problemas iatrogénicos. La gota es por lo general una entidad benigna. Promulgamos un enfoque cauteloso, conservador, no agresivo, en la terapia de tales pacientes.

Introducción

El reconocimiento por McCarty y Hollander en 1961(1) de los cristales de urato en líquidos sinoviales de pacientes con artritis gotosa, ha permitido una mejor comprensión de la enfermedad y ha logrado que la gota se convierta en una de las entidades reumáticas de mas fácil diagnostico y tratamiento. No obstante lo anterior, seguimos encontrando en nuestra practica pacientes con presentaciones clínicas “atípicas”.

Es preciso reconocer las múltiples facetas que la gota puede adoptar, para así evitar sorpresas o diagnósticos y/o tratamientos erróneos e inadecuados. En esta presentación haremos hincapié en dichas presentaciones atípicas, recalcando primordialmente aquellas en el paciente de edad, con ataque poliarticular, compromiso temprano de articulaciones de la mano, en ocasiones simétrico y con manifestaciones sistemas, que pueden dar lugar a confusión con una artritis reumatoidea(2-3). Nuestro mayor énfasis será sin embargo en la evaluación y el enfoque clínico del paciente de difícil manejo.

La hiperuricemia crónica se considera como proceso necesario para el desarrollo del síndrome de la gota y caracterizado por la cristalización de uratos en o alrededor de las articulaciones. Estos depósitos pueden permanecer asintomáticos o pueden asociarse a ataques repetidos de artritis aguda. Creemos que el síndrome gotoso pasa por etapas sucesivas de 1) hiperuricemia crónica, 2) cristalización con depósitos de urato, por lo general asintomáticos, 3) ataques de artritis aguda, 4) periodos asintomáticos entre los ataques, 5) artritis crónica acompañada en algunos pacientes de depósitos tofaceos visibles, 6) forma poliarticular, con o sin los síntomas “agudos” y en algunos pacientes 7) cálculos renales y/o nefropatía por uratos.

Aun cuando la gota, en la mayoría de los casos, es de fácil diagnostico, es preciso diferenciarla de otros procesos agudos similares, tales como las otras artropatías por microcristales, artritis infecciosa la cual puede coincidir con los microcristales, la hemartrosis, trauma, etc, y en el paciente con proceso poliarticular con entidades tales como la artritis reumatoidea o la osteoartritis en aquellos con compromiso de articulaciones distales de la mano. Es de suma importancia entonces el examen cuidadoso del liquido sinovial en todo paciente con articulaciones inflamadas o en la evaluación inicial de tales pacientes.

Deberemos luchar porque nuestros laboratorios estén equipados para la ejecución adecuada de este examen y de que nuestros educandos tengan las bases necesarias para entender su significancia.

Tratamiento del paciente de difícil manejo

Una vez confirmado el diagnostico el clínico deberá decidir un tratamiento. En la mayoría de los casos la decisión es fácil y un buen control de la enfermedad es asequible. Algunos pacientes sin embargo, presentan dilemas al clínico y su manejo se hace mas difícil, ya sea por las condiciones agravantes o por falta de adherencia al tratamiento (figura 1).

 Gota: Paciente de Difícil ManejoFigura 1. Gota: Paciente de Difícil Manejo

En todo paciente en quien la enfermedad aparezca resistente al tratamiento deberemos cuestionar la fidelidad del paciente al tratamiento: es preciso recalcar en las visitas la importancia de este y el por qué de las medicaciones. Con frecuencia una vez la enfermedad entra en una etapa asintomática, el paciente no aprecia la necesidad de su medicación. El consumo significativo de bebidas alcohólicas agrava el proceso metabólico y disminuye la adherencia a las medicaciones. Deberemos educar al paciente y hacerlo responsable y parte vital del manejo. Revisar con frecuencia su tratamiento y hacer ajustes cuando fuera necesario. Rebajar de peso en el paciente obeso, suspender diuréticos. Recordar que la aspirina a dosis bajas y por su efecto tubular renal agrava la hiperuricemia e interfiere con la acción del probenecid.

Otro problema surge en el paciente con enfermedad renal o estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis). En estos pacientes deben evitarse los AINE debido a la acción de estos sobre la función renal llevando a una retención de sodio y agua. Durante el ataque agudo las mejores opciones en el tratamiento de estos pacientes son los corticosteroides de depósito, ya sean por vía intramuscular o intraarticular. Otra posibilidad es la de utilizar el ACTH en inyecciones de 40 unidades cada 8 horas(4-7) durante las primeras 24 horas. Si el ataque es de corta duración al momento del diagnostico, una inyección de 40 unidades es suficiente en la mayoría de los casos. Algunos han utilizado corticosteroides por vía oral en dosis de 40-60mg diarios iniciales con disminución progresiva en dosis.

Sin embargo algunos pacientes requieren mas de 10 días de tratamiento, muchos son pacientes de edad y mas sensibles al efecto hiperglicémico y por lo general evitamos esta forma de tratamiento. Sea cual fuere la elección en el tratamiento, adjuntamos una dosis de colchicina de 1-2 tabletas diarias para evitar recaídas en el ataque y como dosis profilácticas. Debemos recordar sin embargo que es en estos pacientes en donde la colchicina puede ocasionar depresión de la medula ósea o una neuromiopatía reversible.

Un seguimiento cuidadoso del paciente es muy importante disminuyendo la dosis de colchicina tan pronto como fuere posible: el hemograma completo y las enzimas musculares son pautas a seguir. Para el control de la hiperuricemia el alopurinol es la droga de elección, ya que los uricosúricos requieren de una función renal adecuada para ser efectivos. Desgraciadamente es en estos pacientes con función renal disminuida en quienes debemos ser más cuidadosos con el alopurinol y su dosis deberá ajustarse a esa función renal. (Ver Figura 2)(8-11).

Dosis de Alopurinol Según Función RenalFigura 2. Dosis de Alopurinol Según Función Renal

Aún cuando la gota puede ser muy “dramática” en su presentación no debemos ser “dramáticos” en su tratamiento. La mayoría de los problemas surgen al iniciar un tratamiento “agresivo”. Nosotros sugerimos el empezar con dosis mas bajas de alopurinol a las usualmente recomendadas para evitar el síndrome de hipersensibilidad el cual puede tener resultados catastróficos con una alta mortalidad.

PUBLICACIONES RELACIONADAS

Leave a Reply

Tu dirección de correo y teléfono no serán publicados.


*

Current ye@r *