REVISTA DE REUMATOLOGIA

Cérvico-braquialgias de tipo común

Se denomina Cérvico-braquialgias común a todo dolor cervical localizado en la columna cervical, y/o irradiado a miembros superiores, y a la región dorsal, en relación a un deterioro estructural o funcional de la columna cervical.

Se pueden dividir para su estudio en las formas sintomáticas, topográficas, y etiológicas.

Formas sintomáticas

Tres formas clínicas pueden resumir la presentación habitual de las cérvico-braquialgias comunes.

1. Las cérvico-braquialgias agudas con tortículis:

Ellas son clínicamente de instalación aguda sin un factor desencadenante evidente, son mas frecuentes en la mañana, despiertan al paciente, persistiendo un estado doloroso crónico en un paciente sin antecedentes particulares, pero con una tendencia a ser recidivantes; la actitud antálgica es mas o menos marcada con flexión lateral, con rotación del cuello al lado opuesto, y ligeramente en flexo-extensión, el dolor es intenso y esta presente al mas mínimo movimiento, sin embargo puede existir algunos movimientos que se pueden ejecutar, sobre todo al colocar al paciente en de cubito dorsal, la crisis es generalmente resolutiva en algunos días en forma espontánea, si esta situación se prolonga anormalmente es impositivo realizar estudios dirigidos a investigar la región occipito–vertebral, especialmente hernias discales cervicales altas.

2. Cérvico-braquialgias agudas sin torticolis

Esta formas son generalmente de predominio bajo, que generalmente el dolor se irradia a la región dorsal y escapular, sin actitud antálgica, pero con dolor segmentario moderado, con exacerbación sobre todo a los movimientos activos del cuello. La movilización pasiva permite casi siempre de encontrar sectores asintomáticos, estas formas se prolongan algunas veces de dolor irradiado a los miembros superiores, pero estos generalmente ceden rápidamente al tratamiento médico.

3. Las formas crónicas

Sin existir antecedentes especiales al interrogatorio, este tipo de dolor llegan a ser desesperantes por la duración de los episodios dolorosos, y las características recidivantes de los episodios desencadenados por una posición a veces incomoda prolongada (escribir, lectura, conducción prolongada etc.).

El dolor es generalmente cérvico –dorsal mediano, con irradiación hacia los homoplatos, algunas veces cervico-occipital asimétrico irradiado hacia el cuero cabelludo. El dolor es generalmente persistente, pero mas intenso al final de la jornada de trabajo, o en la mañanas al levantarse. Los enfermos refieren ocasionalmente episodios nocturnos, ocasionados por mala posición al dormir, que desaparece al ser corregida. Los movimientos activos del cuello son dolorosos, al final de la amplitud del movimiento, con rigidez moderada. Generalmente a la palpación se encuentra una tensión muscular dolorosa de los músculos superficiales, y algunos puntos gatillos dolorosos alrededor del cuello y región escapular.

Etiologías

1. Artrosis cervical

2. Alteraciones dinámicos de la columna cervical

3. Contracturas musculares

4. Factores psicogenos

5. Formas complicadas:

a. Las mielopatías Cérvico-Artrosicas.

b. Los sindromes Vertebro-Basilares

Diagnóstico diferencial de otros tipos de cérvico-braquialgias

Algunas cérvico-braquialgias secundarias pueden ser sospechadas desde el interrogatorio, y rápidamente confirmadas con exámenes complemetarios simples, Algunas otras por el contrario se hace necesario recurrir a exámenes mas especializados. Es en efecto ser muy rigurosos en el diagnostico, para no incurrir en tratamientos y procedimientos ineficaces y peligrosos.

Cérvico braquialgias post-traumáticas

Estos son cuadros clínicos de aparición tardía, seguidos de un traumatismo cervical, bien tratados quirúrgicamente no representan riesgos para la estabilidad de la columna cervical, y entran dentro del cuadro clínico de cérvico-braquialgias secundarias comunes secundarias a un disturbio de la estática o un disfuncionamiento músculo-articular; estas se caracterizan por:

1. Son cuadros clínicos post-traumáticos precoces y particularmente se presentan después de un movimiento brusco de desaceleración con trauma postero-anterior, por lo que resulta de importancia realizar estudios de Rx completos, incluyendo la proyección de cara con boca abierta, para visualizar el estado de C1-C2 y la apófisis odontoides en busca de fracturas a veces leves, si existe duda y persisten los síntomas sobre todo a nivel alto, es necesario recurrir a la tomografía en busca de tumefacción paravertebral, testimonio de un hematoma retro-faringeo.

2. Todas las estructuras óseas deben ser revisadas cuidadosamente a los Rx con el fin de visualizar fracturas pequeñas, que no comprometen la estabilidad cervical, sí ella no compromete el segmento vertebral medio, una inmobilización simple lleva a la consolidación sin problema.

3. El desnivel lateral de un arco posterior, con respecto al siguiente, en un Rx lateral debe hacer sospechar una luxación unilateral. Las luxaciones bilaterales son reconocidas rápidamente después de un traumatismo, por las manifestaciones neurológicas que la acompañan.

4. Una lesión grave de los ligamentos posteriores puede pasar durante mucho tiempo desapesivida, y se manifiesta en Rx lateral por una abertura anormal de los espacios inter-apofisiario, o por espondilolistesis cervical.

5. Una hernia discal traumática genera habitualmente signos neurológicos de compresión radicular o medular, pero puede manifestarse por una cervicalgia o cervico-braquialgia severa y persistente, con actitud antalgica,perdida de la lordosis cervical, en estos casos la mielografía es necesaria para el dignóstico.

En general toda cervico-braquialgia post-traumática requiere de un estudio cuidadoso de los Rx simples, con énfasis en las primeras vértebras, y si es necesario recurrir a las tomografías dinámicas realizadas con prudencia, en los casos de no encontrar ninguna lesión post- traumática, y antes de pensar que el dolor sea de origen psicogeno, hay que pensar en la posibilidad de una lesión músculo tendinosas.

Cérvico-braquiales asociadas a tumores

La existencia de una alteración del estado general, la presencia de un dolor intenso de predominio nocturno, generalmente rebeldes al tratamiento habitual, con una VSG elevada, son elementos altamente inquietantes para iniciar entre otros estudios, radiografías en la búsqueda de zonas osteolíticas, condensaciones, o erosivas sobre todo a nivel de los pedículos, o la evidencia de aplastamientos vertebrales .Una gamagrafía ósea puede ser útil en mostrar el carácter hipercaptante o no de la lesión, y poder iniciar un estudio radiológico tomográfico si los estudios convencionales de Rx no son concluyentes.

Las lesiones tumorales suelen ser:

1. Se puede tratar mas frecuentemente de una localización metastásica de un cáncer visceral, de un mieloma, donde un cuidadoso estudio clínico y biológico deberá ser realizado en busca de esta patología.

2. Algunos tumores malignos, en su crecimiento infiltrativo, pueden lesionar el plejo braquial y determinar una neuritis carcinomatosa o sarcomatosa, los tumores malignos primarios no son frecuentes; los mas importantes de tener en cuenta son el carcinoma bronquial, Ca mamario, sarcomas, linfosarcomas, enfermedad de Hodgkin, las lesiones benignas mas frecuentes que se deben considerar son el condroma y el osteoma osteoide.

3. Mención especial merece el Granuloma Eosinofilico, que se manifiesta mas frecuentemente en jóvenes y adolescentes, con la presencia de una braquialgia intensa, y la presencia radiológica de un colapso vertebral (vértebra plana).

  1. Los tumores intra-raqideoas benignos y malignos pueden manifestarse al inicio o dentro de su evolución clínica como una braquialgia, que pueden aparecer en forma aislada, o acompañada de radiculopatias, con compromiso motor y sensitivo, los estudios radiológicos y tomográficos revelaran la presencia de una masa tumoral.

PAUTAS DE EXPLORACION EN LAS CERVICO-BRAQUIALGIAS
EJEMPLOS CLINICOS

EJEMPLOS EJEMPLOS DE TIPOS CATEGORIA DE ETIOLOGICOS DE ALTERACION CERVICOBRAQUIALGIAS

CATEGORIA EJEMPLOS DE ALTERACION EJEMPLOS DE TIPOS ETIOLOGICOS DE CERVICOBRAQUIALGIAS
Exploración general VSG elevada Alteraciones del complejo ST y T en el ECG Polimialgia reumática Angina de pecho
Actitud y posturas Tortícolis fija de la cabeza
Deformidad del codo
Hernia discal cervical o subluxación de las articulaciones intervertebrales.
Paresia del nervio cubital
Cabeza y cuello
Movilidad disminuida
Test de la compresión cervical positivo
Braquialgia de origen artrósico
Dolor radicular
Articulaciones
Región supraclavicular
Edema de la base del pulgar
Nódulos compactos
Soplo
Alteraciones de la piel por
irradiación y signos de Tinnel
Gota
Metástasis tumoral
Estenosis de la arteria subclavia
Fibrosis perineural postirradiación.
Circulación Desaparición del pulso radial con la maniobra de Adson

Sospecha de un síndrome del
escaleno o de una compresión costoclavicular.

Puntos dolorosos Cara anterior de la articulación escapulohumeral Periartritis escapulohumeral
Palpación

Luxación del nervio cubital en la corredera

Lesión mecánica crónica del   nervio cubital

Trofismo Signos de Alfold de la matriz ungueal.
Atrofia de la eminencia tenar
Lesión de los nervios periféricos
Lesión del nervio mediano
(generalmente síndrome del túnel carpiano)
Hallazgos neurológicos Ausencia de reflejo tricipital
Síndrome de Horner.
Lesión de la raíz CVII
Lesión del ganglio estrellado
(especialmente en el tumor de Pancoast).

 

Cervico-braquialgias asociadas a espondilodicitis

No son muy frecuentes a nivel de la columna cervical, se debe sospechar esta situación frente a una cervicobraquialgia severa, rebelde al tratamiento médico, de predominio nocturno, en algunas ocasiones con fiebre, y rigidez a nivel segmentario, con una VSG elevada, bajo este contexto es indispensable distinguir entre una espondilodiscitis secundaria a gérmenes comunes o TBC que es frecuente en nuestro medio.

Dentro del primer grupo, es frecuente encontrar, un cuadro clínico francamente infeccioso, generalmente con una puerta de entrada a la infección, con lesiones discovertebrales, rápidamente destructivas observadas a los Rx.

En el segundo grupo, la evolución es tórpida, solamente marcada por el carácter intenso del dolor, y con una rigidez moderada. La fiebre puede estar ausente, la VSG puede ser normal, las imágenes a Rx fácilmente pueden ser confundidas con una lesión discovertebral benigna, antes de aparecer las clásicas imágenes de quísticas en espejo, de todas formas las tomografías son necesarias para precisar las imágenes.

Las localizaciones puramente óseas son raras, y pueden presentarse en el arco posterior. Frente a todo caso de difícil diagnostico, la gamagrafía ósea es muy útil, fuera de los cuadros clínicos típicos, bajo el contexto radiológico, se hace necesario realizar biopsia con aguja, o quirúrgica, para confirmar el dignóstico y encontrar el Bk, o colocar en manifiesto una histopatología específico.

Asociadas a enfermedades reumáticas

No es frecuente que una cervico-braquialgia sea la carta de presentación de una artritis del tipo de la AR, o de las espondiloartropatias inflamatorias. El problema esta en saber relacionar cuando una cervico-braquialgia hace parte del cuadro evolutivo de alguna de las artritis conocidas.

1. La Artritis Reumatoidea frecuentemente compromete la columna cervical superior, produciendo inestabilidad de la articulación atlanto-axoidea, por lesión del ligamento transverso del atlas, esta no es la única lesión, también se compromete las otras estructuras de la columna cervical, esta no son las únicas lesiones, que producen dolor cervico-braquial, también puede encontrasen lesiones a nivel de la medula espinal, por las movilizaciones del cuello, es necesario evidenciar estas alteraciones con estudios radiológicos en flexión y extensión, y otras proyecciones en busca de la causa del dolor.

2. Las espondiloartropatias rara vez se manifiestan inicialmente por dolor cervical, este se presenta en estados tardíos de evolución de la enfermedad, salvo en las formas severas y de curso rápido y presentes en personas jóvenes.

Casos particulares de cervico-braquialgias

1. Patologías a nivel Occipito-Vertebral

· Fracturas de la apófisis odontoides, o del áxis.

· Enfermedad de Pott a nivel sub-occipital.

· La enfermedad o síndrome de Grisel, o torticulis nasofaríngea.

2. Patología Neurológicas

· Tumores de la fosa posterior.

· Malformaciones vasculares o nerviosas.

3. De origen Reumático

· Polimialgia reumática.

4. Síndromes de atrapamiento de nervios periféricos de los miembros superiores

· Tunel del carpo

· Síndrome del escaleno, etc.

Referencias

 

1. Mumenthaler M. Síndromes dolorosos cervico-braquiales. Editorial Doyma. Bacelona. 1985.

2. Makano Kenneth K. Neck Pain, in Kelly texbook of Rheumatology. Fifth edition, 394; 1998. Edition Saunderss C.O.
 

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