|Miércoles, septiembre 17, 2014

Epidemiología del Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC) en Niños  

*Arango Daniel
**Quevedo A.
***Montes A.
****Cornejo W.
*Pediatra, Universidad de Antioquia.
**Pediatra Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), profesor Departamento de Pediatría, Universidad de
Antioquia.
***Médica Interna Universidad de Antioquia.
****Neurólogo infantil, epidemiólogo, profesor Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia.

Introducción: La Historia de David

David es un niño de 19 meses. Su madre es enfermera y su abuela secretaria en una clínica. Un día de julio de 2005 se encontraba con su madre en casa de su abuela, quien vive en el cuarto piso de un edificio ubicado cerca de la plaza de Flórez de la ciudad de Medellín.

Relata la madre que mientras se encontraban en la sala de la casa tomando el café, David comenzó a jugar como todos los niños de su edad. “En un abrir y cerrar de ojos David se perdió de mi vista” y de inmediato corrió a buscarlo por todos los rincones de la casa. Entonces el bullicio de la gente en la calle llamó su atención, caminó hacia el pequeño balcón y terminó de abrir el ventanal, que apenas se insinuaba abierto en unos 15 cm. En ese instante cambió su vida, David yacía tendido en la calle inconsciente. De inmediato presa del pánico corrió con él en busca del médico.

David ingresó al HUSVP minutos más tarde, en malas condiciones generales y con un TEC severo. El estudio tomográfico reveló un hundimiento frontal, además fractura en la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo. Presentó trauma de hígado, riñón y húmero derechos. Probablemente una pequeña variación en las características o en el lugar del cráneo golpeado hubiese impedido un desenlace afortunado.

El balcón descrito cuenta con un pequeño muro externo de no más de 50 cm de altura y que se proyecta hacia arriba, hasta el metro de altura, con una baranda compuesta por algunos tubos metálicos dispuestos en forma transversal. “¡A través de los espacios entre las barandas cabe un adulto!” –afirma su padre–.

Esta historia recrea una realidad cotidiana en nuestra institución hospitalaria, pero infortunadamente muchos de los niños que se lesionan como consecuencia de caídas lo hacen desde sitios que ni siquiera cuentan con barreras de protección para evitarlas.

El modelo epidemiológico para el estudio del trauma.1

Un accidente es un acontecimiento que sucede por azar. Sin embargo, la mayoría de lesiones que sufren los niños pasan en circunstancias previsibles. La palabra accidente genera una sensación y actitud fatalista que desvía la atención de los factores modificables.2

El trauma puede definirse como el proceso de transmisión de una energía a un organismo y que produce una lesión tisular o enfermedad traumática.

Un modelo explicativo utilizado por la epidemiología ha asimilado el trauma a la transmisión de enfermedades por vectores. El agente en el trauma es la energía; en cuanto al huésped se estudian la edad, sexo, enfermedades asociadas, uso de drogas, factores asociados a la personalidad, entre otros; en el ambiente se consideran el físico, el psíquico y el social; el vector es aquel que acumula y transporta la energía al tejido del huésped.

El trauma es consecuencia de una organización social que manipula energía de tal forma que lo genera. Muchos factores interactúan en el tiempo y en una sociedad para ocasionarlo, por ejemplo, se ha observado que la epidemiología del trauma tiene una fuerte relación con el contexto y forma en que se desarrolla una ciudad. La urbanización acelerada incrementa su incidencia.

La mortalidad por trauma presenta tres picos durante su evolución cronológica. Uno alrededor del evento, asociado a lesiones del sistema nervioso central o cardiovascular y que es incompatible con la vida (50% de las muertes), el segundo pico se explica por las hemorragias que ocurren dentro de la primera hora “dorada” (35%), y el tercer pico se asocia a complicaciones que se presentan entre los cinco y siete días después del evento (15%).

El primer pico se puede modificar únicamente con prevención y el segundo si se garantiza una oportuna y adecuada atención.

Se puede intervenir en un 43% de la mortalidad con una adecuada organización de los recursos disponibles.

Definición del TEC

El TEC se define epidemiológicamente como la presencia de un trauma de cráneo al que se pueden atribuir una o más de las siguientes consecuencias: pérdida o disminución del estado de conciencia, amnesia, fractura del cráneo, anormalidad neurológica o neuropsicológica, lesión intracraneal o muerte.3

El TEC es un tema de interés prioritario para la salud pública. Las estimaciones sobre su incidencia, prevalencia, severidad, secuelas y el grado en que pueden ser prevenibles, indican que causa enormes pérdidas para los individuos y la sociedad. Consume una proporción importante de recursos, con costos elevados y sus consecuentes repercusiones para el crecimiento económico, todo lo cual justifica de sobra impulsar esfuerzos preventivos.1,3

La definición tiene un impacto de gran magnitud en los reportes de incidencia. Un golpe en la cabeza puede producir heridas del cuero cabelludo, fracturas o lesión cerebral en forma independiente. Existe controversia sobre la definición a emplear, pues si se define como “cualquier golpe en la cabeza”, la sensibilidad e incidencia aumentan a costa de la especificidad, pero si se define como “evidencia de lesión cerebral”, aumenta la especificidad y caen la sensibilidad e incidencia. Algunos expertos opinan que sólo se debieran incluir aquellos con pérdida de la conciencia, pero disminuir la sensibilidad genera el temor de que aumenten el número de muertes evitables por diagnósticos equivocados o tardíos de hematomas, sin tener en cuenta otras complicaciones.

Otros consideran que definirlo como pérdida de la conciencia subestima el problema, pues pequeñas variaciones en las circunstancias del golpe cambiarían la severidad, además dada la alta carga asistencial que generan los TEC leves, una estrategia preventiva debería cobijarlos.4

El Problema del TEC en Cifras

El TEC representa hasta 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaña hasta 70% de los traumas severos5,6 y causa 25 a 80% de las muertes secundarias a un trauma.4,6,7 En el mundo causa aproximadamente 4.000 atenciones, 400 hospitalizaciones y hasta 30 muertes por cada 100.000 niños y por año.4,8,9 Hasta 52% de los sobrevivientes de un TEC tiene secuelas al egreso9 y necesitan terapias de rehabilitación prolongadas y costosas.4,9,10,11,12 Es necesario conocer la epidemiología local para iniciar las medidas preventivas apropiadas.

En Antioquia las lesiones por causa externa producen 31% de las muertes en niños de 1 a 4 años,13 en el área metropolitana de Medellín y son el principal motivo de atención por urgencias para todas las edades y el tercero en niños de 1 a 4 años.14 El TEC en Medellín es la principal causa de muerte en personas de 1 a 15 años.10

En el HUSVP el TEC es la causa principal de hospitalización, sin discriminar por edad. En el servicio de urgencias infantiles de esta institución las lesiones representan el 21% de las atenciones.15

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