|Sunday, November 23, 2014

Guía de Manejo en Niños con Infección Urinaria (IU)  

Dra. Elizabeth Rodrígquez Pedroza
Residente II Hospital Clínica San Rafael UMNG

Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Jefe Nefropediatría. Hospital Militar Central
Profesor Universidad Militar Nueva Granada
Palabras claves: Pielitis, pielonefritis, cistitis, uretritis, ureteritis, nefronia.

Definición:

Presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.

Clínicamente puede ser sintomática o asintomática1-5

Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la infección urinaria:

  • Bacteriuria. Presencia de bacterias que están por infección o contaminación.
  • Bacteriuria significativa. Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6
  • Bacteriuria recurrente. Reaparición de bacteriurua significativa posterior a cultivo estéril.
  • Infección urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomáticos de infección.

- Reinfección. Infección con germen diferentes después de dos semanas de tratamiento inicial.
– Recaída. Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado1,5.

Epidemiología:

Desde 1900 la mortalidad por infección urinaria era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imágenes diagnosticadas y tratamiento antibiótico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a cero5.

La IU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3%, y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el período neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis5,7-10.

Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en niños pequeños en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafía renal con DMSA indicado en la mayoría de los niños pequeños febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crónica; es importante que los clínicos identifiquen a estos niños e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento12.

De 1110 niños estudiados (509 niños y 591 niñas), 38 presentaron urocultivos positivos por micción espontánea, y de éstos 18 positivos por punción suprapúbica. La E. Coli se encontró en el 94%. La prevalencia de bacteriuria asintomática fue de 4,3 en recién nacidos, 2,3% en lactantes, 1,8% pre-escolares, 1,3% escolares y 1,1% adolescentes, con predominio del sexo femenino, excepto en recién nacidos. Se encontraron alteraciones urológicas en 6 de 18 pacientes principalmente menores de 6 años. Se encontró 12% con reflujo vesicouretral10.

La infección urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en niños. En escolares de siete años de edad Goteborg (Suecia) encontró que 7,8% de niñas y 1,6% de niños, tuvieron infección urinaria sintomática comprobada por urocultivo. En la mitad se asoció con fiebre alta y en la mayoría de estos hizo diagnóstico de pielonefritis aguda.

La incidencia de la primera infección urinaria es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La primera infección urinaria clasificada como cistitis aguda se presentó principalmente en niñas de 2 a 6 años de dad. Este modelo epidemiológico de identificación requiere que los clínicos de nivel primario de cuidado, estén alertas acerca de la alta incidencia de infección urinaria en lactantes y niños pequeños. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crónica.

La recurrencia en niñas es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.

Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de éstos7.

Etiología:

Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril. Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por gérmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos1.

La causa mas común de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infección aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito más de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal5.

En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, también con reflujo vesicoureteral, cálculos renales, uropatía obstructiva y anomalías congénitas del tracto urinario1.

Otros gérmenes que se encuentran con klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y pro tratamientos profilácticos prolonfgados.

En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra stafilococo epidermis y saprophyticus9.

Patogénicamente los gérmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vías: hematógena y ascendente retrógrada. En la mayoría de los casds la infección está causada por la vía ascendente a partir de:

1. Proveniente del tracto gastrointestinal.
2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.
3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en niñas mayores de 6 meses porque la uretra es más corta, también al realizar cateterización vesical o instrumentación, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario.
4. La infección urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la scélulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son proteínas de la pared celular bacteriana; producción de hemolisinas que son polipéptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras células; y por la liberación de varias endotoxinas, como el lípido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamación, el antígeno O que es tóxico e induce fiebre e inflamación y es nefritogénico, el antígeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguíneo P1 asociado a escherichia coli K1.

La capacidad pielonefrítica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las células periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinación específica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4)B-D Galp) constituye la porción activa de los receptores en los eritrocitos y en las células uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolípidos correspondientes a los antígenos Pk, P y P1 del grupo sanguíneo P, y por esta razón a las cepas de E. Coli pielonefritogénicas se les ha denominado P fimbriadas. La población colombiana de niños con infección urinaria por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces más frecuente en el recién nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Los factores de riesgo que influyen en la aparición de infección urinaria son:

  • A nivel de periné. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongadas, fimosis.
  • Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación, constipación por la proximidad anatómica de la vejiga uretra y recto y su similar inervación espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro.
  • Colonización vesical por orina residual.
  • Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción.
  • Pielonefritis por reflujo y obstrucción5,9.

Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH ácido menor de 5,5, concentración de úrea, concentración de ácidos orgánicos y producción de proteína de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida.

Igualmente la mucosa vesical y las células epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamento vesical repetido y el peristaltismo ureteral5,9.

Cuadro Clínico:

La sintomatología varía con la edad.

  • En el recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, estenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.
  • En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.

Se habla de infección urinaria no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la infección urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica.

  • En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.
  • Como síntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocitiuria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria.
  • Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%1,5,9.

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