Displasia Acetabular Residual de la Cadera Utilizando una Modificación de la Osteotomía de Ganz

Resultados del Tratamiento

Dr. Javier Pérez Torres-;
Dr. Miguel Angel Murcia*
* Medicos Ortopedistas, Hospital Clínica San Rafael.

Introducción

La pérdida de la homeostasis articular (sobrecarga e inestabilidad) es la causa de artrosis en las caderas con displasia residual. Aumentar el área de carga y estabilizar la articulación son los parámetros para la prevención de la artrosis, o su tratamiento, cuando el daño articular está instaurado.

Dependiendo del momento del diagnóstico, la decisión terapéutica podrá ser cirugía preventiva en la preartrosis y cirugía de salvamento, o mejor, adaptando este término a nuestro lenguaje, cirugía de recuperación articular.

La osteotomía periacetabular Bernesa12, descrita por Ganz y col., consigue corregir las causas de la pérdida de la homeostasis articular aumentando la superficie de carga en todos los planos y estabilizando la articulación al horizontalizar el techo acetabular.

Hemos modificado la técnica original en cuanto a abordaje quirúrgico, dirección de los cortes y fijación de la osteotomía. Creemos que proporcionan mayor seguridad en la estabilidad de la osteotomía y mejor recuperación funcional del paciente.

En la técnica original el Dr. Ganz recomienda el abordaje de Smith – Petersen con desinserción de los músculos sartorio, tensor de las fascia lata y la porción anterior del glúteo medio para una liberación lateral amplia de la cápsula articular.

Nosotros pensamos que una incisión ilioinquinal un centímetro proximal a la espina iliaca anterior y superior permite una mejor cicatrización, y su ubicación es más estética, (Figura 1); además, en el plano profundo, no vemos la necesidad de desinsertar la musculatura de la fosa iliaca externa, lo que redunda en menor sangrado y mejor recuperación de los tejidos.

El abordaje que proponemos es solamente interno en la fosa iliaca interna, lo que denominamos “abordaje interno único”, donde elevados subperiósticamente los músculos iliaco y pectíneo descubrimos las siguientes estructuras: fosa iliaca interna, escotadura ciática, espina ciática, rama iliopúbica de la pelvis, borde anterior del acetábulo, fosita infraacetabular, agujero obturador y realizamos tenotomía del psoas.

El abordaje descrito se hace en flexión de la cadera e inclinación lateral de la mesa operatoria.

Fig.1 Abordaje Ilioinguinal resultado estético

En cuanto a los cortes de la osteotomía, primero en la rama iliopúbica no lo realizamos perpendicularmente como sugiere Ganz sino oblicuo en un corte dirigido de proximal a distal y de externo a interno, que proporciona contacto óseo después de reorientado el acetábulo. (Figura 2).

El segundo corte entre las dos espinas iliacas anteriores clásicamente se realiza en un solo corte incompleto dirigido hacia la escotadura ciática al rotar anteriormente el fragmento, este deja un espacio distal a la espina iliaca anterosuperior y protruye un borde del segmento osteotomizado el cual debe ser resecado para evitar su prominencia subcutánea.

Nosotros realizamos un corte escalonado, un centímetro proximal al corte original, dejando intacta la espina iliaca anterosuperior. Este corte que tambien es incompleto, se dirige hacia la articulación sacroiliaca, para unirse con el corte tradicional de la columna posterior que es paralelo a la escotadura ciática.

Esta modificación permite continuidad en el contacto óseo, evita bordes que protruyan y permite mayor área para la fijación de los tornillos en el acetábulo. (Figura 3).

Fig.2 Corte oblícuo ramo ileopúbico	3a Corte modificado oblícuo ramo ileopúbico	Fig.3b Obsteotomia desplazada

Con relación a la fijación interna de la osteotomía, Ganz recomienda la colocación de dos tornillos corticales de 4.5 mm. dirigidos de la cresta iliaca anterior hacia la porción anterior y posterior del fragmento osteotomizado; Milles, Muphy y Poss16 adicionan un tercer tornillo que se dirige de la espina iliaca anteroinferior hacia la articulación sacroiliaca.

En nuestra experiencia, este tornillo es de difícil colocación por la pre-sencia de los tornillos anteriores, por esta razon sugerimos que el tercer tornillo se dirija del ramo iliopúbico hacia la columna posterior haciendo compresión del corte isquiático contra la columna posterior, y evitando la rotación del fragmento acetabular que está sostenido solamente en su parte proximal, (Figura 4).

    

Fig.4 Tornillo antirrotatorio: colocado de la eminencia
ileopectinea (eip) hacia la columna posterior cp.

En el presente trabajo presentamos la experiencia con 74 osteotomías realizadas utilizando los principios fundamentales propuestos por el Dr. Ganz y las modificaciones de la técnica en cuanto a abordaje quirúrgico, dirección de los cortes y fijación de la osteotomía.

Materiales y Métodos

En el Hospital Clínica San Rafael de Santa Fe de Bogotá, entre los meses de junio de 1992 y abril de 1995 se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos donde se incluyeron en un protocolo prospectivo de diagnóstico y tratamiento 74 caderas en 62 pacientes en quienes se diagnosticó displasia residual del adolescente y del adulto con o sin cambios artrósicos y en quienes se practicó como medida terapéutica osteotomía periacetabular de Ganz.

El diagnóstico de displasia residual y artrosis de cadera se documentaba con base en la sintomatología del paciente y radiografías.

El análisis incluía el examen clínico con evaluación del dolor, movilidad articular y presencia de signo de Trendelemburg; el examen radiográfico incluía proyección anteroposterior de la pelvis en posición neutra (neutro de ABD y ADD con los miembros inferiores con 20 grados de rotación interna), proyección anteroposterior de la pelvis con máxima ABD y rotación interna tolerables por el paciente, proyección anteroposterior de la cadera con apoyo monopodal, proyección falsa lateral de Lequesne y de Seze15.

Con el diagnóstico confirmado y documentado se indicó una osteotomía periacetabular de Ganz.

Técnica Quirúrgica

Posición decúbito dorsal, abordaje ilioinguinal un centímetro proximal a la espina iliaca antero-superior, “Abordaje interno único”. (Figura 1).

El primer corte de la osteotomía o corte «isquiático» se realiza en la fosita infraacetabular dirigiéndolo hacia la espina ciática y luego con rotación del osteótomo se dirige externamente completando la parte inferior del corte, (Figura 5).

El segundo corte o “púbico” corresponde al realizado en forma oblícua en el ramo iliopúbico y que fue descrito anteriormente. (Figura 2). El tercer corte o “iliaco” es el corte escalonado proximal a la espina iliaca anterior y superior y dirigido hacia el borde inferior de la articulación sacroiliaca. (Figura 3).

Para completar la osteotomía el último y cuarto corte o “posterior” se realiza uniendo el corte iliaco con el corte isquiático paralelo a la escotadura ciática (1.5 centímetros) dejando intacta la columna posterior. (Figura 6).

Fig. 5 Corte isquiático: fosita intraacetabular.	Fig. 6 Corte columna posterior: a 120o con relación al corte ilíaco. .La columna posterior queda indemne.

 

Para la rotación del fragmento osteotomizado se pasa un clavo de Schanz de 4 milímetros por la espina ilíaca anteroinferior y paralelo al corte iliaco, con lo cual se puede manipular el fragmento para obtener la posición y orientación necesarias para dar el cubrimiento y horizontalización del acetábulo.

La manipulación consiste en llevar el fragmento adelante y afuera permitiendo que las aristas o bordes hagan contacto con la columna posterior y el corte iliaco y permita su estabilización “per-se”. (Figura 7).

Fig. 7 Rotación anterior y lateral del acetábulo

Se fija provisionalmente la osteotomía con dos clavos de Steinmann. Se verifica la adecuada correción por radiografías intraoperatorias anteroposterior y falsa lateral.

Si la corrección es adecuada se realiza la fijación definitiva con 3 tornillos corticales de 4.5 milímetros dirigidos los dos primeros desde la cresta iliaca hacia la parte posterior y anterior del acetábulo ostetomizado respectivamente.

El tercer tornillo o “tornillo antirrotatorio”, (Figura 4), como ya fue descrito se dirige del ramo iliopúbico hacia la columna posterior.

Se deja un drenaje en la herida quirúrgica por 48 horas. Se colocan antibióticos profilácticos e indometacina para evitar calcificaciones hete-rotópicas.