|Jueves, octubre 30, 2014

Alargamiento del Tendón de Aquiles: Pie Equino Varo Congénito  

“Cascada” de la Sobre – Corrección Post

El alargamiento del tendón de Aquiles, para la corrección de la deformidad Equina o Equino – Vara del Pie Equino Varo Congénito, sobre una base predecible de insuficiencia del Triceps Sural 60, 61, podrá determinar posteriormente una incapacidad biomecánica importante en el retropie que llevará a la Sobre – Corrección. Decimos que hay una base predecible de insuficiencia Gastro – Sólea, pues recordemos que todo Pie Equino Varo Congénito de características rígidas ( frecuentemente son los que van a un tratamiento quirúrgico) tienen como característica clínica la atrofia de la musculatura de la pantorrilla, es decir, que aunque exista retracción tendinosa del Aquiles, no necesariamente existe buen poder muscular, por el contrario, parece coexistir debilidad intrínseca en su poder muscular. Si sumamos los conceptos etio-patogénicos que se refieren en la Teoría Histoquímica 3, 11, 36, 49, 72 donde la población de Fibras Tipo I. Son las que predominan, podremos entonces predecir que en el Pie Equino Varo Congénito existe definitivamente una situación previa y constitutiva de debilidad Gastrosólea.

El concepto etiológico de la Teoría Histomorfométrica 24 también toma importancia en este aspecto, pues aunque los estudios demuestran la presencia de un tejido con severos cambios fibroplásticos que remedan a la Fibromatosis Plantar en el aspecto interno del pie, lo cual determinaría la deformidad, también existen cambios fibrosos retráctiles en el retropié que contribuyen a la deformidad equina, más que a una deformidad dinámica por retracción tendinosa. Como mencionábamos anteriormente 60 la deformidad equina que acompaña al Pie Equino Varo Congénito, no tiene la mayoría de las veces carácter dinámico, pues no hay modificación en el posicionamiento del cuello del pie, cuando se valora la retracción aquiliana, tanto en flexión como en extensión de rodilla, por lo tanto debe existir además de la participación tendinosa, un compromiso fibroso de las partes blandas del retropié, lo cual respalda esta teoría. Por lo tanto, no todo el equinismo del retropie en esta patología puede ser debida a la acción del tendón de Aquiles.

La serie de acontecimientos biomecánicos que acompañan a la insuficiencia del tendón de Aquiles, es como sigue 61

CASCADA DE LA SOBRECORRECCIÓN
- ALARGAMIENTO TENDON DE AQUILES -
1. LIBRE ACCIÓN DE LA MUSCULATURA ANTAGONISTA DOSRIFLEXORA: * Tibial Anterior
2. ACCION LIBRE DEL TIBIAL ANTERIOR: *Dorsiflexión
*Supinación
*Aducción
3. HIPERACTIVIDAD FLEXORA: - por insuficiencia plantiflexora del Aquiles.
4.DEFORMIDAD EN CAVO - por hiperactividad de Flexores Cortos e Intrínsecos.
5. ACTIVIDAD LIBRE DE PERONEROS: Dorsiflexión del pie+ Tibial Posterior insuficiente +
Aquiles con retropié en Talo = EVERSIÓN
6. HIPERACTIVIDAD DEL PERONERO LATERAL LARGO: (Sin plantiflexión + acción del Tibial Anterior) = no hay
depresión del primer radio = competencia de dos vectores
de fuerza (rotación axial + pronación) = HALLUX VALGUS
7. HALLUX FLUXUS:
  • Acción Dorsiflexora del Tibial Anterior +
  • Acción Flexora de Musculatura Intrínseca

El alargamiento del tendón de Aquiles, como común denominador a toda intervención quirúrgica para la corrección del Pie Equino Varo Congénito, determina dejar libre para su acción a la musculatura antagonista dorsiflexora, en este caso principalmente al Tibial Anterior.

Este músculo tiene una acción principal de que es la dorsiflexión del pie, pero tiene otras acciones sustitutivas o complementarias, dadas o sus inserciones distales internas y plantares en la Primera Cuña y en la base del Primer Metatarsiano, como son la supinación y la aducción del antepié.

El alargamiento del tendón de Aquiles produce una efectiva insuficiencia en la calidad y capacidad para la plantiflexión con carga (durante la bipedestación y la marcha). Comienzan a actuar los flexores Cortos del Pie y los Músculos Intrínsecos para suplir o completar la acción plantiflexora perdida, llevando progresivamente a una posición vertical a los Metatarsianos, principalmente el Primer Radio, determinando una deformidad en Cavo.

La acción libre del Tibial Anterior produce una posición permanente en dorsiflexión, que progresivamente se va estructurando. No existiendo acción del Tibial posterior (porque haya sido tratado o por la misma posición del pie dorsiflejado que impida su acción, pues para que sea efectivo su trabajo invertor el Tibial Posterior requiere de la plantiflexión) el cuello de pie se deforma finalmente en posición de Talo colocando al Tendón de Aquiles en un vector de tracción externo (más aún si las inserciones internas en el Calcáneo han sido desinsertadas durante el alargamiento), todo lo cual produce no sólo una deformidad en Talo sino evertora, permitiendo de esta manera una libre acción de la musculatura peronera.

Se inicia entonces, la deformidad peronera, la cual principalmente está dada por la acción del Tendón Peronero Lateral Largo, cuya inserción distal en la base plantar del primer Metatarsiano pierde su acción depresora del primer radio, tanto por la posición del pie en dorsiflexión (éste músculo evierte el pie pero en Plantiflexión), por lo tanto lo que produce es un efecto rotacional del primer Metatarsiano al competir con la acción del Tibial anterior inserto dorsalmente en el mismo hueso. La competencia de estos dos vectores de fuerza producen finalmente en el Primer Metatarsiano una Rotación Axial y un Pronación del mismo que sumadas, conllevan a estructurar una deformidad en Hallux Valgus.

La libre acción del Tendón Tibial Anterior dorsifleja el Primer Metatarsiano, el cual se frena por la acción de los Flexores Cortos, deformando la articulación Metatarsofalángica del primer radio en flexión, constituyendo la deformidad final en Hallux Flexus.

Toda esta “cascada” de acontecimientos producen finalmente el cuadro clínico del pie sobre – corregido, con sus constituyentes:

CONSTITUYENTES DEL PEVCI SOBRECORREGIDO
  1. Deformidad en Talo
  2. Valgo del retropié
  3. Supinación del antepié
  4. Aducto del Antepié
  5. Cavo
  6. Hallux Flexus
  7. Hallux Valgus

 

¿Cuánto debe ser alargado el tendón de Aquiles? No existe reportes que indique con precisión y porqué debe alargarse tanto o cuánto dicho tendón. Se aceptaba, que siendo ésta una deformidad importante y de difícil manejo no quirúrgico, para evitar su recidiva postquirúrgica, éste debía ser alargado y suturado colocando el cuello de pie por encima de la posición neutra (es decir en dorsiflexión). Este manejo definió casi definitivamente, que todos estos pies fueran hacia una sobrecorrección o por lo menos a una incompetencia para la plantiflexión con carga al retiro final de las inmovilizaciones yesadas post – operatorias.

La sutura del Tendón de Aquiles alargado en posición neutra del Cuello del Pie, tampoco ofreció los mejores resultados. La pérdida del tono muscular conseguida durante el acto anestésico, sumado a la aplicación de relajantes musculares, crea una transitoria debilidad muscular que distorsiona la real y verdadera patología retráctil del tendón. Todo esto se complica aún más si se tiene en cuenta el uso del torniquete, cuando éste no ha sido insuflado con rodilla extendida (para alargar). Se produce error por apreciación sobre la verdadera longitud del músculo, el cual queda “atrapado” por le manguito insuflado. Por lo tanto, la longitud final, no es la que se aprecia durante el procedimiento.

¿Será la respuesta, que la sutura deba realizar en posición de equino residual de 10 a 15 grados? Es una buena alternativa cuando durante el acto quirúrgico el Cirujano no pueda tener una seguridad de lo que realmente está corrigiendo en cuanto a cantidad. Es preferible un grado residual de equino, que puede ser corregido con la inmovilización yesada postoperatoria, que una deformidad en Talo, la cual muchas veces es un camino que no tiene regreso. Es seguro, que la sutura del Tendón de Aquiles con un mínimo grado de Equino, no empobrezca el resultado final ni es factor la mayoría de las veces, de recidiva. Se ha encontrado, que al suturar el tendón en equino, el cuello de pie cede fácilmente a la posición neutra durante la inmovilización post-operatoria inmediata.

Sería más seguro, realizar un punto de sutura temporal entre los dos cabos del tendón alargado y movilizar el cuello de pie a la posición neutra. Se espera que se logre el neutro con una adecuada tensión del músculo. Este sería el método más seguro, para encontrar la respuesta a la cantidad de alargamiento tendinoso requerido.

Si el punto de sutura temporal logra la posición de neutro del tobillo, pero el retropié empieza a rotar en varo, se considerará que la aproximación de los cabos ha quedado a mucha tensión y debe procederse a su sutura más elongada. Es decir, el parámetro es la posición neutra conseguida con una buena tensión muscular, pero teniendo en cuenta que el Calcáneo no gire a la posición de varo, que tenía previamente.

Una ventaja biomecánica de la sutura a la tensión de los cabos tendinosos, es que el efecto de respuesta neuromuscular es más efectivo. Esto quiere decir, que la respuesta mecánica (Trabajo de Potencia y Resistencia) de un músculo cuando su inmovilización se hace a tensión en sus puntos de inserción, es más efectiva con menor atrofia residual post-trauma quirúrgico y post-inmovilización, que si se inmoviliza en relajación, con lo cual se previene la insuficiencia del Triceps sural como factor causante de sobrecorrección post-quirúrgica.

Es poco lo que se ha escrito en la literatura del manejo de la Sobrecorrección en le Pie Equino Varo Congénito. Sin embargo, como ya hemos visto esta es una alteración muy importante y difícil de manejar. Casi siempre, tanto el paciente como la familia han quedado satisfecho por el resultado obtenido, pues se habrá logrado un pie parcialmente plantígrado, pero el médico no debería mostrarse siempre tan satisfecho y confiado con este resultado. Durante el seguimiento, nos encontramos con una serie de alteraciones funcionales que empobrecen el resultado final; serán pies dolorosos, con presencia de hiperqueratosis plantares en el talón y en el borde interno del Hallux. La deformidad del calzado es grotezca y la incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria y deportiva es marcada.

La solución de este problema es difícil, enfrentando al cirujano a dos condiciones especiales: Que cualquier procedimiento falle o que por el contrario recidive la deformidad inicial, lo cual sería más catastrófico.

La deformidad se asemeja en mucho a la encontrada en el Pie Plano Convexo Congénito por Astrágalo Vertical. Por lo tanto, y siguiendo los delineamientos de Walker y Silk (1985) para el manejo de esta patología, constituimos un proyecto de manejo, el cual no sólo responde a las necesidades de este tipo de pie en particular, sino que ha dado los resultados esperados, pudiendo ser considerados como aceptable. “Después de la aparición de esta alteración será muy difícil considerar el resultado final como bueno”-

Cirugías en la Sobre – Corrección

PREVENTIVA RECONSTRUCTIVA
Transferencia del Tibial
Anterior al Cancáneo
Liberación y Estabilización
Sbastragalina
Aducto Residual: Pie Equino Cirugía preventiva

 

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