|Domingo, octubre 26, 2014

Monóxido de Carbono, Fisiopatología  

Cuadro Clínico, Diagnostico

El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro, insaboro, incoloro, no irritante, que se forma por la combustión incompleta de los hidrocarburos. Su concentración en la atmósfera es menor de 0.001 por ciento }siendo mayor en las zonas urbanas que en las rurales. Las fuentes más importantes de CO en el ambiente son el humo producido por los motores de explosión (vehículos, calderas, fábricas, etc.), los sistemas de calefacción (calentadores de paso p.ej.), los incendios y , especialmente, el consumo de cigarrillo. El cloruro de metileno, un componente de varios solventes y líquidos para quitar pintura se pueden absorber por la piel y los pulmones y al ser metaboklizado por el hígado produce monóxido de carbono en cantidades que pueden se tóxicas. La combustión de propano y metano también se considera una fuente potencial de intoxicación por CO1. En los procesos inflamatorios de las vías aéreas por infección, reacciones alérgicas, exacerbación del asma o la EPOC , fibrosis quística e inclusive en la diabetes, el estrés oxidativo puede producir un aumento moderado de monóxido de carbono, de origen endógeno por un mecanismo de inducción de la heme oxigenosa (HO)- 1 .

Como el CO es inhalado con la respiración y transportado por la hemoglobina en forma de carboxihemoglobina, la cantidad de CO absorbida por una persona depende de la concentración relativa de monóxido de carbono (FICO9) en el aire inspirado, la cantidad de aire inhalado (ventilación minuto), la duración de la exposición, l a capacidad para la difusión del monóxido de carbono (DLCO) en los pulmones y la concentración de hemoglobina en la sangre. La mayor parte del CO inhalado se elimina por los pulmones, menos del 1 por ciento se oxida convirtiéndose en bióxido de carbono y un 10 al 15 por ciento se une a la mioglobina, la citocromo-c oxidasa u la NADPH- reductasa. Menos del 1 por ciento del gas se encuentra en solución.

La toxicidad que produce el monóxido de carbono debe a hipoxia tisular y a lesión celular producida directamente por el monóxido de carbono.

La hipoxia tisular se debe a la acción aditiva de dos mecanismos, alteración en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxigeno y disminución en su capacidad para entregarlo en la periferia. El monóxido de carbono compite con el oxigeno por los sitios de combinación con la hemoglobina; como su afinidad por la hemoglobina es 240 veces mayor que la del oxigeno esta competencia se define a su favor alterando su capacidad para el transporte de oxigeno. La combinación del monóxido de carbono con la hemoglobina produce la carboxihemoglobina modificando la conformación de la hemoglobina que se traduce en el desplazamiento de la posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda comprometiendo su capacidad para entregar oxígeno a las células. El monóxido de carbono extramuscular afecta los mecanismos de fosforilación oxidativa y la actividad de la mitocondrias . Recientemente se ha postulado que después de una primera etapa de hipoxia tisular inducida por el monóxido de carbono viene una segunda etapa de reoxigenación con producción de radicales de oxígeno que al oxidar proteínas esenciales y ácidos nucleicos producen lesiones de repercusión similares a las que se presentan después de la injuria isquémica. Se ha demostrado que la exposición a monóxido de carbono puede producir peroxigenación con degradación de los ácidos grasos no saturados y desmilinización reversible de los lípidos del sistema nervioso central.

Los efectos tóxicos del monóxido de carbono pueden presentarse en forma aguda por exposición accidental o voluntaria (intento de suicidio) a altas concentraciones del gas en el ambiente o por exposición crónica o concentraciones intermedias en los fumadores de cigarrillo o tabaco. En la intoxicación aguda, accidental o por intento de suicidio, los niveles de carboxihemoglobina pueden aumentar rápidamente llegando en ocasiones a niveles mayores de 40 %. En la intoxicación de humo de cigarrillo, los niveles de carboxihemoglobina alcanzan niveles intermedios.

En un estudio hecho en un grupo de personas jóvenes con historia, examen físico y espirometría normales, la carboxihemoglobina basal (8 a.m) sin haber fumado durante la noche ni antes de llegar al laboratorio, fue 1.8% (0 a 2 %) en los no fumadores y 3.5 % en los fumadores. En los fumadores se encontró un aumento progresivo de los niveles de carboxihemoglobina a 5.77% dos horas después de fumar un cigarrillo cada media hora ( 4 cigarrillos) y 7.11% 4 horas después (8 cigarrillos). Aunque la PaO2 basal fue similar en los dos grupos (65.2 mmHg), la saturación de la oxihemoglobina fue menor en los fumadores que en los no fumadores (88.2% vs. 93%). Esta ligera desaturación se tradujo en un discreto aumento de la hemoglobina: 16.3 g. En los fumadores vs. 15.6g en los no fumadores. Puente-Maestu y col. Encontraron niveles básicos de carboxihemoglobina similares. 1.53% en los no fumadores y 2.59% en los fumadores pasivos y una relación entre el número de cigarrillos fumados y la concentración de hemoglobina que se puede describir por la ecuación lineal: CO-Hb= 0.153 x número de cigarrillos + 1.1 exposición a otras fuentes (1 o 0) + 1.39 (SD 0.84)%.

Los niveles de hemoglobina fueron más altos que en quienes fumaban mas de 21 cigarrillos por día. Tirlapur y col. observaron que la saturación de la oxihemoglobina disminuía entre los 20 y 39 años en los fumadores y la hemoglobina y el hematocrito aumentaban después de los 40 años en los grandes fumadores y en todos los fumadores después de los 60. Giraldo y col. encontraron que después de suspender el cigarrillo había una disminución progresiva de la concentración de CO espirado que iba de 28.03 ppm una hora después de haber fumado el último cigarrillo a 8.0 ppm 24 horas más tarde. Aplicando las tablas de concentración de la correlación de la concentración de CO espirado y carboxihemoglobina de JERVIS, CITADAS POR Giraldo, se aprecia que hay una concordancia satisfactoria entre los niveles de carboxihemoglobina en los fumadores a la altura de Bogotá y la concentración de CO espirado. El estudio de Giraldo permite estudiar la tasa de eliminación de la carboxihemoglobina a al altura de Bogotá y comprarla con la encontrada a nivel del mar.

Los síntomas de la intoxicación de la intoxicación aguda por monóxido de carbono son muy variables y pueden simular otras enfermedades agudas no específicas, presumiblemente virales. Los síntomas más frecuentes son taquicardia y taquipnea que son en realidad una respuesta compensatoria de la hipoxia y vaso- dilatación cerebral puede producir edema cerebral, dificultad para concentrarse, confusión, síncope, convulsiones, pérdida de la conciencia y con frecuencia cambios en la agudeza visual. El aumento en el gasto cardíaco producido por la hipoxia celular y la alteración en la liberación de oxígeno unidos a la alteración de la mioglobina y de los mecanismos de fosforilación pueden producir isquemia del miocardio que se manifiesta por angina, arritmias y edema pulmonar. Puede haber dolor abdominal y calambres musculares. Los signos clásicos, coloración rojo cereza en los labios cianosis y hemorragias retinianas, son frecuentes. La severidad de los síntomas , que pueden ser leves (síntomas constitucionales) o severos ( coma, depresión respiratoria e hipotensión) se correlacionan mejor con la educación de la exposición que con los niveles de carboxihemoglobia.

En un número variable de pacientes, 10 a 30 por ciento, se ha descrito en un cuadro neuro-psiquiátrico de presentación tardía que se manifiesta por síntomas parkinsonianos y cambios en la personalidad y en la capacidad cognoscitiva del paciente que puede llegar a la demencia, cuadro que se atribuye a la acción tóxica directa del monóxido de carbono sobre el endotelio vascular, repercusión cerebral post-isquémica y peroxigenación de los lípidos del cerebro mediada por radicales libres de oxígeno.

Como el cuadro de la intoxicación aguda por monóxido de carbono es característico, su diagnóstico requiere de un alto grado de sospecha y de elaboración de una historia detallada que incluya el antecedente de exposición en los factores de riesgo descritos. La demostración de un aumento en la concentración de carboxihemoglobina en la sangre determinada por medio de un Cooxímetro es el examen paraclínico básico para la confirmación del diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono. Se considera que valores por encima de 20 % son compatibles con el diagnóstico y por encima del 40% indican intoxicación severa pero la correlación directa entre el valor de la xarboxihemoglobiona y la severidad de la intoxicación no es muy buena por cuanto pueden disminuir cuando hay demora en el traslado del paciente al hospital. La carboxihemoglobina puede medirse en una muestra de sangre venosa pero se prefiere la sangre arterial que permite determinar si hay alteraciones en la ventilación alveolar o el equilibrio ácido / básico.

La pulso-oximetría o la saturación de la oxihemoglobina calculada a partir de la PaO2 no sirven para la confirmación del diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono. Los pulsooxímetros corrientes no pueden diferenciar la carboxihemoglobina (COHb) de la oxihemoglobina (HbO2) por lo cual este valor puede sugerir erróneamente una saturación normal de la hemoglobina oxigenada. La PaO2 refleja el O2 en solución en la sangre, que no se afecta por el CO, y puede por lo tanto estar dentro de lo normal aunque, por los mecanismos anteriormente descritos, el contenidso de oxígeno unido a la hemoglobina en presencia de CO esté profundamente alterado.

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