Manejo Odontológico en la Hemofilia

Recomendaciones generales en el Manejo Odontológico en la Hemofilia

• Antes de iniciar cualquier procedimiento odontológico en el Manejo Odontológico en la Hemofilia, por más elemental que sea, se deben seguir las siguientes recomendaciones:
• Al igual que con un paciente NO hemofílico, antes de proceder al tratamiento odontológico, obtener una historia clínica completa, en la cual debe ir incluido el tipo y la severidad de la hemofilia y la titulación de inhibidores.
• Si el odontólogo no está capacitado y ampliamente informado para el manejo de estos pacientes, se deben remitir a una institución de salud que preste este servicio.
• Siempre se debe trabajar en equipo con el hematólogo y el médico tratante.
• El odontólogo debe poseer destreza manual para no lastimar los tejidos blandos durante la realización de cualquier procedimiento, ya que cualquier lesión de dichos tejidos puede hacer que se presenten hemorragias.
• Al tomar radiografías es necesario debe tener precaución de no lastimar los tejidos blandos con las placas radiográficas; se deben proteger los bordes traumáticos de éstas.
• Al tomar impresiones los bordes de la cubeta o molde, es preciso cubrir con cera.
• Al paciente hemofílico se le puede aplicar anestesia local infiltrativa, en forma lenta, con mucho cuidado y haciendo movimientos suaves. Las anestesias tronculares requieren siempre cobertura con Factor. Se recomienda utilizar agujas calibre 30. Nunca se debe hacer aspirado.
• Los eyectores (succionadores) de saliva deben ser traumáticos, o se deben forrar con gasa para disminuir traumatismos de la mucosa del piso de la boca. No se deben usar evacuadores de alto vacío porque la presión negativa que ejercen puede producir un hematoma que obstruya las vías aéreas.
• Cuando hay que aplicar terapia de reemplazo, se debe aprovechar esta terapia para que el paciente sea atendido por todas las especialidades medicoodontológicas necesarias.

Medidas de bioseguridad

Los pacientes hemofílicos se deben manejar según las resoluciones 300 y 4445 del Ministerio de Salud, y como pacientes de alto riesgo de contaminación viral.

Prevención y Promoción de la Salud Oral

La prevención en el paciente hemofílico, como en el paciente NO hemofílico, es necesario iniciarla desde la vida intrauterina. Durante el embarazo, la madre portadora debe seguir una dieta balanceada controlada por el médico o nutricionista, previniendo así las enfermedades que afecten el desarrollo de los dientes del niño, como son lashipoplasias.

• La primera visita al odontólogo debe ralizarse a los seis meses de edad o tan pronto erupciona el primer diente temporal.
• Los controles en el hemofílico es necesario practicarlos cada dos meses.
• En la instrucción de higiene oral se deben recomendar cepillos suaves y de cabeza flexible, uso de la seda dental y enjuagues antiplaca.
• Igual que con el paciente No hemofílico, es importante que los padres o tutores supervisen el cepillado del niño hasta los 10 años.
• No se aconseja el uso de cepillos eléctricos.
• Programar continuamente talleres de prevención de salud oral.

Manejo de Urgencias Odontológicas

Cuando la urgencia se presenta y el paciente no ha sido valorado por el hematólogo, se deben aplicar las siguientes medidas locales:

Hemorragias en cavidad oral:

• Inicialmente, aplicar presión sobre la herida y además hielo en la zona durante 7 minutos como máximo. Aplicar ácido Tranexámico en forma tópica (triture media tableta y colóquela en una gasa o algodón sobre el sitio de sangrado. Si es ampolla, vierta el contenido en una gasa o algodón y colóquela en el sitio por 5 o 10 minutos).
• Una vez conocido el porcentaje de factor, se procede a la aplicación del factor deficiente elevando el porcentaje al 50%.
• Se sutura, en caso necesario, con aguja redonda y material reabsorbible. Si se requiere retirar los puntos, se debe aplicar previamente el factor.

Abscesos agudos:

Es necesario diagnosticar la causa del absceso (periodontal, dental, de tejidos blandos, etc.) Si el paciente no ha sido valorado por hematología, el procedimiento que se debe seguir es el siguiente:

• En caso de pulpitis aguda purulenta se debe realizar un drenaje intracameral (a través de los conductos radiculares). Nunca abordar tejidos blandos, salvo que exista una fístula abierta, la cual se puede ampliar con disección roma, suavemente.
• Se cubre el paciente con antibióticos de acuerdo al agente causal, con los mismos criterios que a un paciente no hemofílico.
• Una vez se ha realizado la interconsulta por hematología, se drena a través del tejido blando, previa aplicación del factor, elevando el porcentaje a un 50%.
• Para el control del dolor se prescriben analgésicos (Ver capítulo 15: Manejo del dolor).
• Es recomendable realizar enjuagues con solución salina tibia en casos de abscesos intraorales que no se puedan drenar y esto ayuda a madurar el proceso.

Fracturas Dentales con exposición pulpar:

Como medida inicial se aplica presión sobre el sitio de la exposición pulpar, con un hemostático local tipo ácido tranexámico. Para el control del dolor se administran analgésicos. (Ver capítulo 15: manejo del dolor).
Una vez valorado por el hematólogo, se realiza la biopulpectomía, previa aplicación del factor (ver punto 13.2).

Luxaciones, Subluxaciones (cuando los dientes dentro de su alvéolo sufren algún desplazamiento):

Se debe realizar una ferulización atraumática del diente para disminuir el movimiento de éste y, así, evitar mayor sangrado. La ferulización no debe pasar de cuatro semanas. En el caso de una intrusión de un diente temporal está indicada siempre la exodoncia.

Dientes avulsionados (cuando la pieza dentaria sale completa de su alvéolo):

Este tipo de urgencia requiere atención inmediata. En estos casos el diente debe recolocarse en el alvéolo. La hemorragia puede controlarse mediante la colocación de un apósito impregnado en ácido tranexámico. Una vez evaluado el paciente por el hematólogo y cubierto con factor, llevándolo a un 50%, se procede a la terminación del procedimiento y se debe aplicar toxoide tetánico. Ya ferulizado el diente y de acuerdo a su evolución, se realiza el tratamiento endodóntico, previa aplicación de factor, y se deben realizar enjuagues con ácido tranexámico.

Pericoronaritis (proceso inflamatorio en el tejido adyacente a un diente en erupción):

Para el manejo invasivo de este tipo de urgencias que no hayan sido evaluadas por hematología inicialmente, es necesario hacer irrigaciones con solución salina y antiséptico; el ácido tranexámico se usa en caso de gingivorragia y, si no hay presencia de sangrado, irrigar la zona con soluciones antisepticas.

Operatoria dental en pacientes hemofílicos

En el tratamiento restaurativo de piezas dentarias (como amalgamas, resinas, ionómeros), se recomienda aislar el diente con tela de caucho, ojalá delgado, para evitar la abrasión del tejido gingival; debe hacerse una correcta selección de las grapas con el fin de no lacerar la papila gingival y evitar, también, lastimar mejillas, labios y lengua, ya que son zonas altamente vasculares y el instrumental puede ocasionar laceraciones accidentales y posterior sangrado.

En la preparación de cavidades clase II se recomienda el uso de cuñas y matrices, y bandas en T, evitando lacerar la encía. Si hay sangrado, realizar enjuagues con ácido tranexámico.

Lea También: Manejo del Dolor en el Hemofílico

Manejo Periodontal en el Paciente Hemofílico

Procedimientos no invasivos

En el paciente hemofílico, los procedimientos menores se pueden realizar sin ningún riesgo, dependiendo de la habilidad manual del odontólogo. Dentro de los procedimientos menores están las fases de mantenimiento y detartrajes supragingivales.

Procedimientos semicruentos y levemente invasivos

Como medida preventiva se recomienda la aplicación previa de factor de acuerdo al tipo de hemofilia, en raspaje y alisado radicular y pulido coronal, de la siguiente manera:

Hemofílicos severos y moderados

Preoperatorio:

• Clasificación de la clase de factor deficiente y su porcentaje por parte del hematólogo
• Titulación de inhibidores (ordenada por el hematólogo)
• Elevar el porcentaje de factor deficiente al 50%

Operatorio:

• Procurar la realización de todo el procedimiento en el menor número de citas posibles.

Postoperatorio

• Como medida profiláctica realizar enjuagues con ácido tranexámico cada 8 horas por cuatro días, con media tableta triturada y diluida en agua.

Hemofílicos leves

Preoperatorio:

• Titulación de inhibidores (ordenada por el hematólogo)
• Elevar el porcentaje de factor al 30%

Operatorio:

• Realizar todo el procedimiento en el menor número de citas posibles.

Postoperatorio:

• Realizar enjuagues con ácido tranexámico por cinco días

Los procedimientos periodontales que abarquen tejidos blandos y duros, y planos más profundos, se clasifican como cirugías orales mayores.

Tratamiento endodóntico en el paciente hemofílico

El tratamiento endodóntico en el paciente hemofílico requiere la aplicación de factor de acuerdo con el tipo de procedimiento y la severidad de la enfermedad. Debe ser realizado siempre por un odontólogo especialista y entrenado en este manejo, para asegurar tratamientos exitosos. Es muy importante durante la preparación biomecánica del conducto y su obturación definitiva, no sobreobturar (es decir, no sobrepasarse mas allá del ápice del diente).

La anestesia recomendada es la infiltrativa. La anestesia intrapulpar puede proporcionar una anestesia suficiente. Se debe siempre explicar al hematólogo el procedimiento que se va a realizar, para determinar si se requiere de factor y la dosis que se va a utilizar.

Dientes temporales pulpotomías y pulpectomías

En el caso que sea necesario realizar biopulpotomías y pulpectomías (formas de amputación de la pulpa), seguir las siguientes indicaciones:

Preoperatorio:

• Titulación de inhibidores. (ordenadapor el hematólogo)
• Elevar el porcentaje de factor deficiente al 30%

Operatorio:

• En la amputación de la pulpa, la hemorragia producida se controla mediante la aplicación de un agente hemostático.
• Este tipo de procedimientos debe realizarse solamente donde exista un 100% de éxito en el tratamiento; de no ser seguro el éxito es preferible realizar exodoncia.

Dientes permanentes

Apexogénesis y apexificación

Preoperatorio:

• Titulación de inhibidores por parte del hematólogo
• Elevar porcentaje de factor deficiente al 30%
• Exodoncias simples de dientes permanentes, temporales y restos radiculares

Operatorio:

• No sobreobturarse durante la preparación del conducto ni en la obturación

Recubrimiento pulpar directo

• Elevar porcentaje de factor deficiente al 30 %.
• En hemofílicos leves no se requiere la aplicación previa de Factor.

Pulpitis e hiperemias pulpares

El manejo de la pulpitis no supurativa en un hemofílico requiere la aplicación previa de factor, elevando el porcentaje al 30%, como medida de prevención. Se requiere factor cuando sea necesaria la aplicación de anestesias profundas o tronculares.

Tratamiento convencional de endodoncia

El protocolo que se aplicar es el siguiente:
Se debe colocar el factor elevando su porcentaje al 30% durante la fase inicial del tratamiento.

Durante la preparación biomecánica, nunca se debe sobreobturar, ni tampoco en la obturación definitiva.

Cirugías Endodónticas

En los pacientes hemofílicos, las cirugías endodónticas son clasificadas como cirugías orales mayores.

Tratamiento de Rehabilitación Oral

Los tratamientos de implantes dentales están contraindicados en estos pacientes.

Cirugías orales menores

Dentro de las cirugías menores podemos clasificar los siguientes procedimientos:

Preoperatorio:

• Clasificación y porcentaje de factor deficiente por parte del hematólogo o médico tratante.
• Titulación de inhibidores (solicitado por el médico tratante o hematólogo).
• 24 horas antes del procedimiento se debe administrar ácido tranexámico por vía oral en tabletas de la siguiente manera: adultos 10-20 mg/Kg 3 veces al día y niños de 20- 25 Mg por kilo de peso, tres veces al día (prescrito por el médico o hematólogo).
• Quince minutos antes de iniciar el procedimiento, es necesario elevar al 50% el porcentaje de factor.

Operatorio:

Anestesia: Es recomendable la anestesia infiltrativa o troncular aplicándola sobre los tejidos duros fibrosos tales como la encía adherida contra el periostio. Están contraindicados los bloqueos tronculares si no hay cubrimiento de factor, ya que éstos pueden producir hematomas disecantes.

El procedimiento debe ser lo menos traumático posible para los tejidos (blandos y duros); no aspirar; es preciso conservar la pared ósea con el fin de disminuir el sangrado y estabilizar el tapón hemostático.

Postoperatorio:

El analgésico indicado es el acetaminofén.
Están contraindicados todos los antiagregantes plaquetarios como el ASA y AINES.
Control a las primeras 72 horas después del procedimiento

Entregar por escrito las recomendaciones al paciente, que son las siguientes:

• Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras veinticuatro horas después del procedimiento.
• No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el odontólogo.
• No salive o escupa.
• No introduzca objetos extraños en la boca.
• No acostarse durante las primeras seis horas.
• Al dormir, adoptar una posición con la cabeza levantada.
• Realice enjuagues después de cada cepillado con ácido tranexámico con media tableta triturada y diluida en medio vaso de agua.
• Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
• Cumpla estrictamente la dieta.
• Durante los primeros ocho días, dieta líquida estricta. Después, dieta blanda por cinco días.
• Evite realizar actividades físicas.
• En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediatamente al centro donde fue atendido, para revisión del procedimiento, con previa aplicación de factor para elevar su porcentaje al 30% cada 8 horas, por cuatro días.

Cirugías orales mayores

Las cirugías orales mayores involucran siempre mayor abordaje de tejidos duros y blandos a más profundidad. Estas cirugías sólo deben realizarse en lugares con experiencia con el manejo de pacientes hemofílicos y que cuenten con la infraestructura adecuada. Dentro de estas cirugías se encuentran las indicadas en la Resolución Nº 00365/99 del Ministerio de Salud, Clasificación Única de Procedimientos, CUPS.

Estas cirugías sólo deben ser realizadas por un cirujano maxilofacial; además, es necesario contar con la totalidad del factor necesaria para la cirugía y el postoperatorio. En los dientes incluidos debe tenerse una indicación de alto riesgo, de lo contrario se prefiere no retirarlo y realizar controles radiográficos y clínicos periódicamente.

Preoperatorio:

• Clasificación de la clase de factor deficiente y porcentaje por parte del hematólogo
• Titulación de inhibidores por parte del hematólogo
• Veinticuatro horas antes del procedimiento, ingerir ácido tranexámico, como se describió anteriormente.
• Quince minutos antes del procedimiento, aplicar factor para elevar su porcentaje al 100% (dosis prescrita por hematólogo o médico tratante).

Operatorio:

Anestesia: Es recomendable la anestesia infiltrativa, aplicándola sobre los tejidos duros y fibrosos, como la encía adherida contra el periostio. Está contraindicado el bloqueo troncular, ya que puede producir hematomas de disección.

Los colgajos deben levantarse y posicionarse con el mayor cuidado y delicadeza.
Suturar con agujas redondas. La sutura más recomendada es la no reabsorbible.
Aplicar apósitos como férulas en platobase, acrílico o látex sin bordes traumáticos.

Postoperatorio:

Aplicar dosis de mantenimiento de factor de la siguiente forma:

Elevar el Factor deficiente al 30%, por cuatro días.
La dosis de mantenimiento debe calcularse de acuerdo con la evolución. Al retirar la sutura es preciso cubrir al paciente con factor, para elevar el porcentaje al 30%.

Siempre se deben dar recomendaciones escritas al paciente, tales como:

• Utilice hielo o bebidas frías durante las primeras 24 horas después del procedimiento.
• No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el odontólogo.
• No introduzca objetos extraños en la boca.
• No salive o escupa.
• No acostarse durante las primeras 6 horas y al hacerlo mantener la cabeza levantada.
• Realice enjuagues después de cada cepillado con media tableta de ácido tranexámico triturada y diluida en medio vaso de agua.
• Al cepillarse procure no tocar el área afectada.
• La dieta durante los primeros diez días es estrictamente líquida. Después, dieta blanda por cinco días más.
• Evite realizar actividades físicas.

Cirugías maxilofaciales

Toda cirugía maxilofacial se considera una cirugía mayor; por consiguiente, su protocolo debe ser igual al de una cirugía general mayor.