|Sábado, octubre 25, 2014

Práctica del Experto: Tratamiento endoscópico de la úlcera péptica sangrante  

WILLIAM OTERO R., MD. MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA; GASTROENTEROLOGÍA, CLÍNICA FUNDADORES; PROFESOR DE GASTROENTEROLOGÍA, UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA; LUIS F. PINEDA O., MD. MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA.,GASTROENTEROLOGÍA, HOSPITAL EL TUNAL, CENTRO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS; ELDER OTERO R., MD. MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA, CLÍNICA FUNDADORES MEDICINA INTERNA, HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICÍA; VÍCTOR ARBELÁEZ M., MD. MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA, HOSPITAL EL TUNAL, CENTRO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

La úlcera péptica (UP) es la causa del 50% de los casos de hemorragia digestiva alta (1) y en los EUA es responsable de 250.000 a 300.000 ingresos hospitalarios, con un costo de 2.5 billones de dólares anuales (1,2). La UP puede ocurrir hasta en el 10% de la población y el sangrado se presenta en 15-20% de los pacientes (3).

Los dos principales factores de riesgo para el desarrollo de UP son Helicobacter pylori (H.pylori) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluso los salicílicos. La prevalencia de H.pylori en pacientes con UP sangrante es 15% a 20% menor que en pacientes sin sangrado y ambos grupos tienen igual producción de ácido (1), en contraste con los AINE, que son el factor de riesgo más importante de sangrado por UP. El ácido acetil salicílico, incluso a dosis antitrombóticas, aumenta siete veces el riesgo de hemorragia digestiva alta (3), en contraste con los esteroides que, administrados solos, no aumentan la hemorragia digestiva alta pero si se combinan con AINE, incrementan dos veces el riesgo de las complicaciones globales de aquéllos y diez veces el riesgo de hemorragia (4).

A pesar de la disminución de la incidencia de UP, se registra un aumento de la incidencia de hemorragia (3, 5), probablemente por el uso más frecuente de los AINE (6).

A pesar de los avances significativos en el diagnóstico y en el tratamiento endoscópico y la mayor disponibilidad de unidades de cuidados intensivos, la mortalidad global continúa estable entre el 5-14% en la población general y el 20% para los mayores de 80 años de edad (3, 7, 8). Un factor que puede explicar esta aparente igualdad es que actualmente los pacientes con hemorragia digestiva alta son de mayor edad y con frecuencia tienen concomitantemente enfermedades serias que contribuyen a la morbimortalidad; la mayoría de las muertes no se deben a exanguinación sino a descompensación de las comorbilidades (1, 8, 9).

¿A quién tratar?

En 80-85% de los pacientes, el sangrado se detiene espontáneamente, sin ninguna intervención terapéutica (1, 9, 10). La meta terapéutica en estos pacientes es cicatrizar la úlcera e identificar el factor causante, AINE o H.pylori.

En el 20% que continúa sangrando, el tratamiento endoscópico es el método de elección cuando tienen los estigmas endoscópicos que se asocian con resangrado (1-6). Este es el grupo de pacientes en el que se ha medido y demostrado el impacto del tratamiento endoscópico con la disminución del resangrado, necesidad de transfusiones, costos hospitalarios y necesidad de cirugía (10, 11). En dos recientes meta-análisis, se encontró que el tratamiento endoscópico disminuyó la mortalidad en 30-60% (1, 12, 13).

Por histología se han determinado algunas características de las arterias que han sido erodadas por el ácido y la pepsina en la base de la úlcera y que son la fuente del sangrado (14-16). En la mayoría de los casos, estas arterias son del plexo submucoso con diámetro promedio de 0,7 mm (0,1-1,8). En el 25% de las úlceras duodenales (UD) fatales, el diámetro varía entre 1,5 a 3,4 mm y es mayor de 2 mm en el 30%. El tratamiento endoscópico es menos exitoso en estos vasos de mayor calibre, como ocurre en las úlceras duodenales posteriores y úlceras gástricas de la curvatura menor (1, 17).

El vaso visible corresponde a un coágulo en un orificio lateral del vaso sangrante, el cual es una rama secundaria o terciaria (15).

Endoscopia ¿cuándo?

En relación con el momento de la endoscopia, hay confusión en la denominación del mismo. Woods (10) considera que éste puede dividirse en tres categorías:

  1. Urgente: cuando se realiza inmediatamente, incluso antes de la estabilización hemodinámica; cuando es tan profuso el sangrado que el riesgo de exanguinación es mayor que el riesgo de la endoscopia.
  2. Emergente: cuando se realiza dentro de las 24 horas de la admisión, usualmente después de la estabilización hemodinámica o durante la misma; este grupo representa la mayoría de pacientes con UP sangrante.
  3. Electiva: cuando se realiza según la conveniencia del servicio de endoscopia o del paciente, porque no hay inestabilidad hemodinámica ni riesgo de resangrado.

La Sociedad Americana para endoscopia gastrointestinal American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) (18), considera: 1) Emergencia: cuando se realiza dentro de las primeras 1 a 2 horas de la presentación; se considera la práctica estándar en los pacientes con UP sangrante, tanto desde el punto de vista terapéutico como de “triage” para decidir el tratamiento intra o extrahospitalario, 2) Semi-urgente: cuando se realiza dentro de las primeras 24 horas de la presentación y puede ser la indicación para sangrados leves que clínicamente no ameritan hospitalización.

Consideramos que el procedimiento se debe realizar tan pronto como sea posible, con mínimos riesgos para el paciente y que el concepto de emergencia de la ASGE sería el ideal si los servicios de endoscopia tuvieran esa disponibilidad.
Antes del tratamiento endoscópico algunos hacen las siguientes recomendaciones generales en casos de hemorragia digestiva alta severa no varicial (19):

  1. Proteger la vía aérea: intubar cuando hay sangrado activo o alteración del estado mental.
  2. Realizar una adecuada estabilización hemodinámica con líquidos y derivados sanguíneos; las metas son: una frecuencia cardiaca 100 mmHg.
  3. Corregir coagulopatías: las metas de tiempo son: protrombina 50.000 mm3.
  4. Realizar un lavado gástrico con una sonda orogástrica grande, si el estómago no se puede examinar por la presencia de sangre roja abundante o de coágulos.
  5. Idealmente, examinar con videoendoscopio terapéutico de doble canal. Para nuestro medio es demasiado oneroso y en la revisión de la literatura no encontramos que sea definitivo en la mayoría de los pacientes.
  6. Tener sonda caliente, agujas de esclerosis, epinefrina, asas y otros accesorios para la endoscopia terapéutica.
  7. Tener una enfermera asistente adecuadamente entrenada en endoscopia terapéutica.

Las variables de desenlace más ampliamente utilizadas en los pacientes con UP sangrante son: resangrado, necesidad de transfusiones, cirugías urgentes y muerte, las cuales están relacionadas con la magnitud del sangrado inicial, su persistencia o recurrencia, la edad del paciente y su estado general de salud (1). Los siguientes factores de riesgo están relacionados con la mortalidad: resangrado, paciente mayor de 60 años, enfermedades comórbidas, choque, sangrado dentro del hospital y sangre roja en el estómago (1, 10, 20). Sin embargo, la mejor información pronóstica son los denominados estigmas de sangrado encontrados durante la endoscopia (1, 10, 11) según la clasificación de Forrest (21) (Tabla 1).

Tabla 1. Resangrado de UP sin tratamiento endoscópico.

Resangrado de UP sin tratamiento endoscópico

Como nemotecnia, el sangrado activo es el grupo I: Ia “spurting”, Ib: escurrimiento, sangrado reciente: IIa: vaso visible, IIb: coágulo adherente, IIc: pigmentación plana, III: base limpia.

Hay consenso en que el tratamiento endoscópico está indicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visible no sangrante (10,11) y controversia en el coágulo adherente no sangrante y el escurrimiento. Hay notable variabilidad intra e interobservador sobre los estigmas endoscópicos, especialmente entre los endoscopistas de diferentes instituciones (22). Las distintas modalidades de tratamiento endoscópico se muestran en la tabla 2 (1, 11).

Los métodos térmicos sellan el vaso sangrante y se pueden dividir en métodos de contacto y de no contacto. Las sondas térmicas de contacto incluyen la electrocoagulación multipolar y la sonda caliente. La electrocoagulación unipolar produce daño tisular impredecible y no es recomendable (LAU). Las sondas de contacto térmico utilizan el principio de “coagulación coaptiva” mediante la cual se ejerce una presión mecánica para comprimir las paredes del vaso y luego se aplica calor para sellar entre sí las paredes de ésta (10, 11). La compresión física del vaso detiene el flujo sanguíneo y facilita la aplicación de calor. Experimentalmente, estas sondas sellan vasos sangrantes de hasta 2 mm (17). La eficacia de la coagulación multipolar y sonda caliente, ha sido demostrada en ensayos clínicos aleatorizados controlados (23-25). Los métodos térmicos no coaptivos incluyen láser Nd YAG, plasma de argón y microondas (10, 11).

Tabla 2. Modalidades de tratamiento endoscópico.

Modalidades de tratamiento endoscópico

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