|Domingo, abril 20, 2014

Actualización: Hepatitis Autoinmune  

Víctor Idrovo C., M.D., gastroenterólogo y hepatólogo, Clínica Marly, Fundación
Santa Fe de Bogotá,Bogotá, D.C. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 179-182.

Introducción

Autoinmunidad es aquella condición en la cual se producen autoanticuerpos contra los tejidos propios del individuo. Se han descrito múltiples enfermedades autoinmunes que comprometen diversos sistemas, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea y la esclerosis sistémica. El hígado no podía escapar a este tipo de enfermedades y se puede decir que existen tres patologías autoinmunes específicas para este órgano. Estas son:

1. La hepatitis autoinmune,
2. La cirrosis biliar primaria y
3. La colangitis esclerosante primaria.

Ocasionalmente se pueden sobreponer,constituyendo síndromes de sobreposición (overlap ). A continuación se hará una revisión de las características más importantes de la hepatitis autoinmune.

Definición

La hepatitis autoinmune es una condición en la cual se presenta inflamación persistente del hígado, caracterizada por el desarrollo de anticuerpos séricos, hipergammaglobulinemia e inflamación hepática crónica en interfase (piecemeal), que compromete más allá de la placa limitante y que casi invariablemente evoluciona a la cirrosis si no se establece un tratamiento oportuno y adecuado.

Se ha perdido la tolerancia inmunológica del propio paciente hacia su hígado.

Etiología

No se conoce la causa de la hepatitis autoinmune. Se ha postulado la posibilidad de una infección viral como desencadenante del proceso autoinmune dirigido contra el hígado. Se ha visto aparición de hepatitis autoinmune después de infecciones agudas por los virus de la hepatitis A, hepatitis B y sarampión. También se ha asociado con la infección por VIH y con el virus de la hepatitis C. Este último está asociado con un grupo específico en la clasificación de la hepatitis autoinmune (tipo 2b), cuyas características se describirán más adelante.

Patogénesis

La pérdida de la tolerancia inmunológica hacia el hígado propio se puede deber a dos procesos asociados con las siguientes teorías.

Teoría 1: Se produce inhibición de la función de linfocitos T supresores, lo cual facilita la producción indiscriminada de IgG. Esta inmunoglobulina, al unirse a la membrana hepatocitaria, desencadena una citotoxicidad dependiente de los anticuerpos, y conlleva a daño hepatocelular crónico y persistente.

Teoría 2: Propone una inmunorreacción celular en donde un autoantígeno atrae a los linfocitos CD4, los cuales liberan citocinas que promueven la expansión de los linfocitos CD8 citotóxicos, que terminarán produciendo el daño hepatocelular persistente.

Los estudios recientes concluyen que las dos teorías participan conjuntamente en el desarrollo de la hepatitis autoinmune.

Clasificación

Según el tipo de autoanticuerpos identificados, la hepatitis autoinmune se puede clasificar en cuatro grupos.

1. Hepatitis autoinmune tipo 1: predominante en el sexo femenino, en mujeres jóvenes, constituye el 80% del total de casos de hepatitis autoinmune. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos inespecíficos: anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso. Puede manifestarse en forma aguda hasta en 40% de casos y se asocia con otras enfermedades autoinmunes hasta en 38% (tiroiditis 16%, colitis ulcerativa 6%, enfermedad de Graves 5%, otras 11%).
2. Hepatitis autoinmune tipo 2: también predomina el sexo femenino, pero hasta en 80% de casos se presenta en niñas desde los 2 hasta los 14 años. Ocasionalmente tiene una presentación fulminante y hasta en 35% se presenta con enfermedades autoinmunes asociadas (diabetes mellitus tipo 1, vitiligo, tiroiditis autoinmune). Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos tipo LKM1 dirigidos contra el citocromo P 450 II D 6 y se divide en tipos 2a (sin hepatitis C) y 2b (con hepatitis C). Esta última es no más que una hepatitis C con fenómenos autoinmunes asociados y responde al tratamiento con interferón alfa y ribavirina.
3. Hepatitis autoinmune tipo 3: este grupo no se diferencia en sus características de la hepatitis autoinmune tipo 1. También presenta autoanticuerpos inespecíficos antinucleares y antimúsculo liso, pero tiene la particularidad de presentar un autoanticuerpo anti SLA dirigido contra el autoantígeno soluble hepático. Algunos grupos no diferencian la hepatitis autoinmune tipo 3 de la hepatitis autoinmune tipo 1.
4. Hepatitis criptogénica: es igual que la hepatitis autoinmune tipo 1 en sus manifestaciones clínicas, en la elevación de las gammaglobulinas y en la respuesta al tratamiento. Sin embargo, se caracteriza por presentar negatividad a los autoanticuerpos. Constituye hasta el 13% del total de casos de hepatitis autoinmune.

Criterios diagnósticos

Se establecieron en Brighton, Reino Unido, en 1992, por el International Autoimmune Hepatitis Group y, aunque aún no han sido validados prospectivamente en estudios controlados, logran un acercamiento más preciso al diagnóstico, especialmente en casos de diagnóstico dudoso. Cada criterio tiene un puntaje establecido y la sumatoria de estos criterios permiten dividir el diagnóstico en tres grupos:

1) Hepatitis autoinmune definida (15 puntos pretratamiento, 17 con tratamiento);
2) Hepatitis autoinmune probable (10–15 puntos pretratamiento, 12 –17 con tratamiento), y
3) Sin diagnóstico (menos de 10 puntos pre-tratamiento, menos de 12 con tratamiento).

La lista de criterios y sus puntajes se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios diagnósticos
de hepatitis autoinmune.

Criterio Puntaje Criterio Puntaje
Masculino
Femenino
Relación F.alcalina:AST >3
2N
1,5 -2
1 -1,5
1:80
1:80
1:40
<1:40
Otros autoanticuerpos hepáticos
AMA presente
ausente
HAV IgM, HBsAg, Core IgM,
o HCV RNA
Anti HCV +, RIBA +
0
+2
-2
+2
+3
+2
+1
0+3
+2
+1
0
+2
-2
0
+-3-2
Otros marcadores de enfermedad viral
Ausencia de marcadores virales
hepatotóxicos o transfusiones: Sí
NoConsumo de alcohol (según dosis)
Enfermedad autoinmune asociada
HLAB8 -DR3 -DR4
Necrosis piecemeal , hepatitis
lobular y/o puentes
Necrosis lobular solamente
Formación de rosetas
Cambios ductales
Infiltrado plasmocitario
Cambios histológicos
incompatibles
-3
+3
-2
+10,-1,-2,+2
+1
+1
+3+2
+1
-1,o -3
+1
-3

Por tanto, el diagnóstico de hepatitis autoinmune se constituye mediante amplios estudios clínicos, bioquímico, serológico e histopatológico que, en conjunto, logran un mayor acercamiento a la realidad de la patología presente en un individuo.

Índice Volumen 15-3 Genética Hepatitis Autoinmune

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