|Domingo, octubre 26, 2014

Dehiscencia de las Anastomosis Rectales y Anales: ¿Cómo Tratar de Minimizar las Fugas?  

Se debe tratar, en lo posible, que las anastomosis rectales y anales queden bien perfundidas y sin tracción, manejando adecuadamente los tejidos sin ocasionar desgarro de los vasos del meso colon y verificando que quede una arcada vascular en el asa intestinal que se va a anastomosar, previa movilización del colon descendente y del ángulo esplénico.

La integridad de la anastomosis se prueba colocando aire o isodine a presión en el recto o en la bolsa ileal con una septojeringa, con el rectoscopio o con una sonda de Foley. La técnica más utilizada para la prueba que valora la integridad de las anastomosis consiste en cerrar la luz del colon o el íleon proximal a la anastomosis con un clamp suave; se llena la pelvis con solución salina y se insufla el recto con aire con el rectoscopio, máximo a una presión de 25 cm de H 2 O; los defectos de la anastomosis se reconocen por el escape de burbujas de aire, lo cual se corrige con puntos de refuerzo en forma inmediata (11)(Figura1).

Prueba hidroneumática

Figura 1.Prueba hidroneumática de detección de fugas.

El porcentaje de fugas varía según el sitio de la anastomosis; es más bajo en las anastomosis que quedan por encima del repliegue peritoneal, así (11): en 37 pacientes con anastomosis por encima de los 7 cm, 0%de fugas,y en 45 pacientes por debajo de los 7 cm,18%de fugas.

En 5 pacientes en quienes se encontró fuga de aire que fue corregida inmediatamente con puntos separados, sólo uno de ellos tuvo filtración postoperatoria, evitándosele a 4 estas fugas. Las fugas del 18%para las anastomosis rectales bajas no pudieron ser precedidas por la prueba de aire intraoperatorio porque ésta no garantiza una adecuada cicatrización de la anastomosis (11).

En la Cleveland Clinic (2), la prueba de fuga con aire fue positiva en 66 pacientes, lo cual permitió detectar y corregir la fuga intraoperatoriamente y de éstas, únicamente 4 (6,1%)experimentaron filtraciones clínicas postoperatorias.Esto confirma la importancia del uso rutinario de la prueba de fugas, insuflando el recto con aire e identificando los defectos que pueden ser corregidos inmediatamente.

Los doctores Beard y Nicholson realizaron un trabajo prospectivo y al azar con 145 pacientes; se les hizo prueba de aire para valorar la integridad de la anastomosis y a los 10 días postoperatorios se les hizo prueba radiológica con enema con contraste hidrosoluble.

De los 74 pacientes a quienes se les realizó la prueba de fuga, a 18 pacientes (25 %)se les detectó fuga de aire y se les reforzó la anastomosis. A los otros 71 pacientes no se les realizó la prueba de fuga.

Se analizaron los resultados según dos parámetros:

las fugas clínicas o sintomáticas y las fugas radiológicas. Se encontraron los siguientes resultados: fugas clínicas con la prueba de fuga, 4%; y, sin la prueba de fuga, 14%; fugas radiológicas con la prueba de fuga 11%, sin la prueba de fuga, 29%con p<0,006. Esto nos permite concluir que las pruebas de fuga reducen significativamente las filtraciones clínicas y radiológicas. Las filtraciones de las anastomosis rectales con manifestaciones clínicas tienen una alta mortalidad (23%); cabe anotar que no se presentaron muertes en los pacientes a quienes se les practicó la prueba de fuga. Si se analiza el porcentaje de filtraciones según el sitio de la anastomosis, tenemos que (12):1)72 pacientes con anastomosis por arriba del repliegue peritoneal presentaron filtraciones en el 11%;2) 50 pacientes con anastomosis por debajo del repliegue peritoneal presentaron 24%de fugas;3)de 21 pacientes con anastomosis ultrabajas, 43 %presentaron fugas. Revisión de las doughnuts de la sutura mecánica : por lo general, las fugas ocurrieron en pacientes con doughnuts íntegras,lo cual no es un buen parámetro de integridad de la anastomosis (11). En la actualidad, se ha tratado de minimizar las complicaciones severas de las dehiscencias rectales bajas, ileales o coloanales que protegen este tipo de anastomosis con ileostomías o colostomías derivativas. En los pacientes a quienes se les deja una derivación, se disminuye la mortalidad y las complicaciones se manejan fácilmente sin tener que reintervenir los pacientes (2).

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas: hay que estar atentos a cualquiera de las siguientes manifestaciones que pueden presentarse con algunos de los siguientes signos o síntomas: fiebre, taquicardia, leucocitosis, toxicidad, dolor perineal o sacro, dolor abdominal bajo, drenaje sanguinopurulento por el ano, drenaje purulento o heces por el dren pélvico, íleo intestinal o signos francos de peritonitis (2,8). Ocasionalmente, la peritonitis en los pacientes con filtraciones rectales bajas dan muy pocos síntomas en forma temprana y hay que tener un alto grado de sospecha para no hacer diagnósticos tardíos (8).

Radiografías con enemas de medios yodados (Gastrografina ®): cuando se sospecha que una anastomosis presenta una fuga, éste es un buen método (de elección)para identificar y confirmar la fuga. Además, la radiografía con medio de contraste hidrosoluble se utiliza rutinariamente antes del cierre de una ileostomía derivativa para evaluar la integridad de la anastomosis íleo o coloanal o de la bolsa ileal en J; ésta permite identificar qué pacientes necesitan que se retarde o dilate el cierre de la ileostomía (13); de vez en cuando,se pueden presentar problemas como bacteremias.

Radiografía simple de abdomen: cuando las anastomosis se han hecho con sutura mecánica, es posible ver que el anillo de grapas es incompleto.

Anoscopia o rectoscopia: puede ser útil en algunas ocasiones para identificar dehiscencias grandes de las anastomosis.Algunas dehiscencias puntiformes no se visualizan.

Tomografía axial computadorizada (TAC): no detecta dehiscencias,solamente colecciones purulentas o serohemáticas.

Tratamiento

Asintomáticas: las dehiscencias asintomáticas, que se diagnostican por enemas yodados o tardíamente durante un examen proctológico previo al cierre de la ileostomía o de la colostomía,se tratan retardando el cierre de las mismas por dos meses más; si este bolsillo asintomático persiste por más de seis meses, se puede cerrar la ileostomía o la colostomía sin que esto tenga repercusiones clínicas.

Sintomáticos : los pacientes con abscesos pélvicos tempranos, sin ileostomía o colostomía derivativa, deben ser llevados a cirugía para practicarles una ileostomía o colostomía derivativa y el drenaje transrectal del absceso, lo cual evita la contaminación de la cavidad abdominal.

Los abscesos pélvicos tempranos con ileostomía o colostomía derivativa se drenan transrectalmente y se cubren con antibióticos para anaerobios y gramnegativos; por lo general, estos pacientes no necesitan ser reintervenidos. Si es necesario, se puede limpiar la luz intestinal realizando irrigaciones de solución salina por la fístula mucosa de la colostomía, con el ano abierto digitalmente.

Los abscesos pélvicos tardíos (>15 días)son abscesos bien organizados que permiten el drenaje percutáneo guiado por TAC o ultrasonografía.

A los pacientes con bolsillos retrorrectales o posteriores a la bolsa ileal,que se acompañan de dolor perineal o pélvico pero que están derivados con ileostomía o colostomía,se les practica un curetaje del lecho bajo anestesia,se cubren con antibióticos para anaerobios y gramnegativos y se retarda el cierre de la ileostomía o de la colostomía dos meses más. Además, se debe verificar que en la ileostomía o la colostomía en asa esté derivado totalmente el segmento distal; si existe alguna duda,se puede cerrar la fístula mucosa con una sutura continua en polipropileno 3/0.

En los bolsillos retrorrectales o localizados posteriormente a la bolsa ileal que no tienen una ileosto mía o una colostomía derivativa, si el paciente no está tóxico, se puede manejar con enemas evacuadores tres veces por día; si el paciente está tóxico, se debe practicar una ileostomía o una colostomía derivativa para derivar este segmento,hacer limpieza anterógrada del colon o de la bolsa ileal y verificar que el bolsillo esté completamente drenado por vía transanal.

La conducta clásica para la peritonitis es reintervenir el paciente, lavar la cavidad abdominal, retirar la anastomosis rectal,cerrar el recto a manera de Hartmann y dejar una colostomía o ileostomía que posiblemente sea definitiva.

En nuestro servicio, en los últimos cinco años, se ha modificado parcialmente esta conducta de reintervención y lavado de la cavidad abdominal buscando y drenando colecciones pélvicas, pero sin deshacercompletamente la anastomosis y sin retirar la bolsa ileal o el colon anastomosado al recto. Si no tiene se construye una ileostomía o colostomía derivativa y posteriormente se limpia distalmente el colon o la bolsa ileal, instilando 3.000 cc aproximadamente de solución salina por la boca distal de la colostomía o de la ileostomía.Se coloca un drenaje presacro transperineal o, en su defecto, una manguera corrugada de anestesia sacada transanalmente para permitir el drenaje libre de las secreciones,especialmente en pacientes jóvenes que tienen un esfínter anal de buen tono y han perdido el reflejo rectoanal inhibitorio por la cirugía. Se intenta sellar la pelvis con el epiplón mayor,aislando la dehiscencia anastomótica de la cavidad abdominal; se hace un lavado programado del abdomen cada 24 horas hasta que se controle la infección. Con esta conducta hemos logrado controlar la sepsis sin la pérdida de la anastomosis colorrectal o ileoanal, evitándole al paciente una colostomía definitiva.

Fazio en 1998 y Farouk en 1998 revisaron pacientes con complicaciones sépticas después de las bolsas ileales en J y encontraron que la reintervención es técnicamente difícil por la gran fibrosis, pero se pueden conseguir buenos resultados salvando la bolsa cuando se ha realizado por colitis ulcerativa en 95%y solamente en 60%cuando se realizó por enfermedad de Crohn.

Referencias

1. Pollard CW,Nivatvongs S,Rojanaskul A,Ilstrup DM. Carcinoma of the rectum.Profiles of intraoperative and early postoperative complications.Dis Colon Rectum 1994;37:866-74.
2. Vignali A,Fazio VW,Lavery IC,Milsom JW,Church JM,Hull TL, Strong SA,Oakley JR.Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses:a review of 1,014 patients.J Am Coll Surg 1997;185:105-13.
3. Merad F,Hay JM,Fingerhut A,Flamant Y,Molkhou JM,Laborde Y. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection:a prospective randomized study en 712 patients. French associations for surgery research.Ann Surg 1998;227:179-86.
4. Antonsen HK,Kronborg O. Early complications after low anterior resection for rectal cancer using the EEA stapling device.A prospective trial. Dis Colon Rectum 1987;30:579-83.
5. Cavaliere F,Pemberton JH,Cosimelli M,Fazio VW,Beart RW. Coloanal anastomosis for rectal cancer.Long-term results at the Mayo and Cleveland Clinic.Dis Colon Rectum 1995;38:807-12.
6. Wang JY,You YT,Chen HH,Chiang JM,Yeh CY,Tang R. Stapled colonic J-pouch anastomosis without a diverting colostomy for rectal carcinoma.Dis Colon Rectum 1997;40:30-4.
7. Williamson ME,Lewis WG,Sagar PM,Holdsworth PJ,Johnston D. One-stage restorative proctocolectomy without temporary ileostomy for ulcerative colitis :a note of caution.Dis Colon Rectum 1997;40:1019-22.
8. Karanjia ND,Corder AP,Holdsworth PJ,Heald RJ. Risk of peritonitis and fatal septicaemia and the need to defunction the low anastomosis. Br J Surg 1991;78:196-8.
9. Meagher AP,Farouk R,Dozois RR,Kelly KA,Pemberton JH.J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis:complications and long-term outcome in 1,310 patients.Br J Surg 1998;85:800-3.
10. Hirsch CJ,Gingold BS,Wallack MK . Avoidance of anastomotic complications in low anterior resection of the rectum.Dis Colon Rectum 1997;40:42-6.
11. Pritchard GA,Krouma FF,Stamatakis JD .Intraoperative testing of colorectal anastomosis can be misleading.Br J Surg 1990;77:1105.
12. Beard JD,Nicholson ML,Sayers RD,Lloyd D,Everson NW.Intraoperative air testing of colorectal anastomoses :a prospective, randomized trial.Br J Surg 1990;77:1095-7.
13. Alfisher MM,Scholz FJ,Roberts PL,Counihan T.Radiology of ileal pouch-anal anastomosis:normal findings, examination pitfalls, and complications.Radiographics 1997;17:81-99.
14. Merad F,Hay JM,Fingerhut A,Yahchouchi E,Laborde Y,Pelissier E,Msika S,Flamant Y.Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis?A multicenter controlled randomized trial. French association for surgical research.Surgery 1999;125:529-35.
15. Fazio VW,Wu JS,Lavery IC. Repeat ileal pouch-anal anastomosis to salvage septic complications of pelvic pouches:clinical outcome and quality of life assessment.Ann Surg 1998;228:588-97.
16. Farouk R,Dozois RR,Pemberton JH,Larson D .Incidence and subsequent impact of pelvic abscess after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis.Dis Colon Rectum 1998;41:1239-43.

Anastomosis Rectales y Anales Gangrena de Fournier

 

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