|Lunes, septiembre 1, 2014

Colon: Adenomas Planos Colorrectales Correlación Endoscópica e Histológica  

Castaño Llano Rodrigo, Puerta Díaz Juan D, Roldán Molina Luis F, Alvarez Barrera Oscar A.

Resumen

Ascendentes: Esta ampliamente aceptada la secuencia adenoma – carcinoma como recursora del cáncer cada vez más frecuentemente los adenomas planos son involucrados en esta relación y se describen como lesiones poco elevadas de centro plano o deprimido; histológicamente, la profundidad del tejido displástico no debe ser mayor del doble del grosor de la mucosa normal. Estas lesiones no han sido reportadas en nuestra población.

Objetivo: Determinar la presencia de los adenomas planos en una población sometida a estudio colonoscópico por diferentes indicaciones. No es un estudio tamiz.

Pacientes: De 374 pacientes sometidos a estudio colonoscópico durante un año, 348 cumplieron los criterios de inclusión con una edad promedio de 53 años y un predominio marcado del sexo femenino (64%).

Métodos: En 98 pacientes (28%) se encontraron pólipos que fueron removidos para estudio histológico. En algunos pacientes con lesiones planas, se utilizó la tinción con azul de metileno para destacar algunas de las características de estas lesiones (depresión central, número de lesiones, extensión de la remoción).

Resultados: Se resecaron 186 pólipos en 98 pacientes. De éstos, 82 (44%I eran planos, 99(53%) sésiles y 5 (3%) pediculados. No se detectaron adenomas planos en menores de 40 años y se encontró un índice mayor de compromiso en hombres (45$) con respecto al grupo en general (34%). El 52% de los adenomas planos eran menores o iguales a 5 mm, 36% de 6 a 10 mm y 12% mayores a 10 mm. La displasia se observó en 28% de los adenomas planos. Se encontraron 3 carcinomas, uno originado en un adenoma plano del colon transverso, de 12 mm de diámetro. Sólo 2 adenomas planos presentaban depresión central y se asociaron con altos grados de displasia.

Conclusión: Los adenomas planos con displasia son una realidad en nuestra población y su detección temprana representa un reto para los endoscopistas. Estas lesiones podrían jugar un papel importante en la histogénesis del cáncer colorrectal.

PALABRAS CLAVES: Adenomas planos, pólipos, cromoendoscopia, azul de metileno, cáncer colorrectal.

Summary

Background: The sequence adenoma – carcinoma is widely accepted like precursor of the colorectal cancer (CRS). The flat adenomas are more and more frequently described in occidental population. They are involved in this sequence and are described as low elevations with a center flat or depressed. These injuries have not been reported in our population.

Objective: To detec the presence of the flat adenomas in a population studied by colonoscopy by different indications. It is not a screening study.
Patients: Of 374 patients with colonoscopy during a year, fulfilled the criteria of inclusión 348, with an age average of 53 years and a marked predominance of feminine sex (64%).

Methods: In 98 patients (28%) there were polyps that were removed for histology in some patients with flat injuries, chromoscopy with methylene blue enhance some of the characteristics of the mucosal surface (central depression, number of injuries, extensión of the removal).

Results: We remove 186 polyps in 98 patients. Of these, 82 (44%) were flat, 99 (53%) sesil and 5(3%) exophytic. Flat adenomas in minors of 40 years were not detected and was a greater index of commitment in men (45%) with respect to the group in general (34%). 52% of the flat adenomas were smaller or equual to 5mm, 36% of 6 to 10 mm and 12% greater to 10 mm. Dysplasia was observed in 28% of the flat adenomas. There were 3 carcinomas, one originated in a flat adenoma of transverse colon of 12 mm of diameter. Single 2 flat adenomas displayed central depressión and they were associated to higt degrees of dysplasia.

Conclusion: Flat adenoas with dysplasia are true lesions in our population and represent a challenge for the endoscopist an early detection. These injuries could play an important role in the histogenesis of the CCR.

KEY WORDSFlat adenomas, polyps, chromoscopy, methilen blue, colorectal cáncer.

Introducción

El carcinoma colorecctal (CCR) ha presentado una notable incremento en su incidencia durante la segunda mitad de este siglo, constituyéndose en una de las neoplasias más frecuentes en el mundo. El pronóstico de este tumor dependen de su estadio al momento de su detección. Recientemente se ha descrito una mayor supervivencia en los parientes con esta neoplasia, pero, la supervivencia, luego de la resección quirúrgica, no ha mejorado en los últimos 40 años. (1).

Muto (2), desde 1985, ha esfatizado la importancia de la detección del CCR en estadios precoces, bien sea como adenoma planos o como cáncer precoz deprimido. La tendencia de estos adenomas planos es a convertirse en pólipos y no en cáncer deprimido. Los pólipos tienden a convertirse en malignos e invasores, pero, esta transposición es lenta y toma hasta dos décadas; por su parte, el carcinoma deprimido tiende a invadir la submucosa y las capas profundas en estados tempranos.

El propósito del presente estudio prospectivo es valorar la frecuencia en la aparición de estas lesiones adenomatosas planas, las cuales cada vez más frecuentemente se describen en la población occidental, ayudados por la cromotoscopia, y correlacionar los hallazgos endoscópicos e histológicos.

Materiales y  Métodos

El estudio se llevó a cabo en 348 de 374 pacientes remitidos para colonoscopia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 1998. Todas las colonoscopias fueron realizadas pro uno de los autores. Se excluyeron 26 pacientes, discriminados así: 9 por presentar mala preparación para el estudio; en 4 la biopsia reportó epitelio normal; 4 con obstrucción por cáncer que impidió un estudio colónico completo; 4 con sangrado activo; 23 se les tramitó la patología en otra institución y, en 2 pacientes, por no podérseles hacer la colonoscopia completa.

El colonoscopio se avanzó hasta el ciego y durante su extracción la mucosa colorrectal fue evaluada en detalle. Ante la presencia o la sospecha de una lesión plana se utilizó azul de metileno para aumentar el contraste de la lesión con respecto a la mucosa normal circundante.

Todas las lesiones fueron removidas con pinza de biopsia (lesiones menores de 6 mm) o con asa de polipectomía (en caso de lesiones de mayor tamaño). Todos los especímenes fueron teñidos con hematoxilina y eosina. La medida del pólipo se hizo en forma subjetiva pro el endoscopista.
Todos los valores expresados en porcentajes fueron redondeados.

Hallazgos endoscópicos e histológicos

Figura 1. Hallazgos endoscópicos e histológicos en 348 pacientes.

Definición de términos

Pólipo plano: lesión ligeramente levantada, plana o incluso deprimida, con un diámetro en el eje intestinal que excede notoriamente su altura.

Pólipo pediculado: Lesión con un tallo evidente.

Pólipo sésil: lesiones levantadas sin un tallo aparente.

La displasia de los adenomas se clasificó como leve, moderada o severa, según las recomendaciones sugeridas por Riddell (3). Se consideró adneocarcinoma cuando las células tumorales se encontraban rompiendo las muscularis mucosa e invadían las submucosa.

TABLA 1. Morfología de los pólipos.

Variedad

Total

Adenoma

Plano
Sésil
Pedunculado
Total

82(44%)
99(53%)
5(3%)
186(100%)

49* (60%)
62* (63%)
4* (80%)
115* (62%)

*Incluye un paciente con adenocarcinoma.

Resultados

Pacientes

La distribución por sexos fue de 66% mujeres y 34% hombres. La edad promedio del grupo fue de 53 años, con un rango de 29 a 76 años. Como antecedentes importantes se destaca que en 107 (30%) pacientes había estreñimiento, en 80 (23%) antecedentes de síndrome de intestino irritable 39 (11) habían padecido cáncer de colon, 19 (5%) tenían antecedentes de CCR en familiares de primer grado y ninguno de éstos tenía cáncer y sólo tuvo un adenoma tubular. En 7 (2%) pacientes había un antecedente de colitis ulcerativa. No hubo pacientes con historia de enfermedad de Crohn o poliposis familiar adenomatosa.

Las indicaciones de la colonoscopia fueron: dolor abdominal (80%), sangrado o sospecha de sangrado gastrointestinal (53%), moco con las deposiciones (53%), cambios en el hábito intestinal (44%), seguimiento por cáncer (4%), seguimiento juego de polipectomía (2%) y seguimiento por enfermedad inflamatoria intestinal (2%).

En 98 (28%) de los 348 pacientes se encontraron 186 pólipos. En 250 pacientes no había pólipos. Entre los 98 pacientes con pólipos, 60 (60%) tenían pólipos neoplásicos y e 38, no eran neoplásicos, 24 pacientes presentaron exclusivamente pólipos planos. Se encontraron 3 casos de CCR. La Figura 1 resume los hallazgos expuestos.

Morfología de los pólipos

De los 186 pólipos encontrados en 98 pacientes, 82 44% eran planos, 99 (53% sésiles y 5 (3%) pediculados. En la tabla 1 se recoge la distribución de los pólipos neoplásicos.

Histología de los pólipos planos

Se encontraron 60 pacientes con 82 pólipos planos. Las variantes histológicas de estos pólipos planos muestran que 60% son reoplásicos (49 pacientes) y se discriminan en 1(1%) pacientes con cáncer, 47% adenoma tubulares y 12% adenomas túbulo – velloso.

Las variantes no neoplásicas corresponden a 28% con pólipos hiperplásicos y 12% con pólipos inflamatorios (tabla 2).

 

TABLA 2. Histología de los pólipos planos según su tamaño

Variedad

1-5 mm

6-10 mm

11-20mm

21-30mm

Cáncer
Adenoma-túbular
Adenoma-túbulo-velloso
Hiperplásticos
Inflamatorios
Total

0
24
5
20
8
57(70%)

0
13
3
3
1
20(25%)

1
0
0
0
1
2(2%)

0
1
2
0
0
3(3%)

*Incluye un paciente con adenocarcinoma

Histologia de las lesiones neoplásicas planas

De los 82 pólipos planos, 47% correspondió a adenomas tubulares y 12% a adenomas túbulo – vellosos. No se encontraron adenomas vellosos.
Sólo en 16% de los adenomas planos se describió displasia de bajo grado, no hubo displasia de alto grado y sólo hubo un caso de carcinoma en un pólipo de 12 mm, ubicado en el colon transverso y con cambios adenomatosos. No se encontraron cambios de adenocarcinoma en pólipos que medían menos de 1 cm.

Por su parte, en las lesiones elevadas y de mayor tamaño, se encontró con mayor frecuencia la displasia moderada y la de alto grado. Los pólipos pedunculados presentan la mayor relación con cáncer y la displasia de mayor grado (tabla 3).

TABLA 3. Correlación de la displasia en los pólipos adenomatosos y el tamaño del pólipo.

Variedad

1-5 mm

6-10 mm

>10 mm

Total

Plano
Sésil
Pedunculado
Total

3/29(10%)
4/39(10%)
0
7/68(10%)

6/16(37%)
5/10(50%)
1/1(100%)
12/27(44%)

3*/4(75%)
8*/13(62%)
2*/3(66%)
13*/20(65%)

12/49(24%)
17/62(27%)
3/4(75%)
32/115(28%)

*Incluye un paciente con adenocarcinoma 

Características endoscópicas de los adenomas planos

Los adenomas planos son áreas bien definidas con una o más de las siguientes características: ligera elevación, pérdida del patrón vascular, mucosa blanquecina o enrojecida, irregularidad de los pliegues y mucosa granular. Excepto por el enrojecimiento de la mucosa, todas estas características se observaron en los pólipos planos hiperplásicos. El enrojecimiento se observó en 24% de los pólipos planos.

Luego de la tinción con azul de metileno , la morfología y la presencia de otras lesiones se hacen más aparentes. Uno de los marcadores importantes es la pérdida del patrón de los surcos. En algunas ocasiones, la presencia de pólipos diminutos sólo fue posible por medio de la tinción de otras lesiones vecinas (figura 2).+

Lesión satélite-1 Lesión satélite-2 

FIGURA 2. La lesión satélite y el mismo pólipo se hacen aparentes con la tinción con azul metileno.

En pacientes con obstrucción al tracto de salida, de cualquier etiología, se ha visto el uso de la digitalización rectal para poder lograr la evacuación. Esto crea un traumatismo crónico que pudiera explicar en parte los hallazgos macroscópicos en una URS.

Los trastornos psicológicos y el pujo excesivo continuado sólo se han estudiado superficialmente. Una alteración del hábito de evacuación es una causa patogénica importante en algunos pacientes. Este tipo de trastornos mejoran con entrenamiento y retroalimentación (23).

Dos de las lesiones planas adenomatosas se presentaron con depresión central lo cual se hizo aparente sólo con la tinción con azul de metileno. Ninguna de las lesiones hiperplásica planas, en esta serie, presentó depresión (figura 3).

Pólipo adenomatoso

Figura 3. Depresión central en un pólipo adenomatoso,que se
hace aparente sólo después de la tinción con el azul de metileno

Se encontró que 29 (35%) de las lesiones neoplásicas planas, 20 (25%) hiperplásicas y 8 (10%) inflamatorias medían de 1 a 5 mm, lo que indica que 70% de las lesiones planas medía menos de 6 mm (tabla 2).

Índice 15-1 Localización de los pólipos

 

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