|Martes, septiembre 2, 2014

Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva: Cromoendoscopia  

Guía de Manejo

Oliveros Wilches Ricardo

A. Introducción

En el campo de la gastroenterología, se ven cada día nuevas técnicas y modalidades diagnósticas. Todos estos avances son importantes porque tienen que ver con el diagnóstico endoscópico de lesiones tempranas o en estadios con potencial curativo (6).

Estas nuevas modalidades pueden ser utilizadas como forma de tamizaje en poblaciones de alto riesgo, para mejorar el diagnóstico y, por consiguiente, ofrecer mejores resultados en la parte terapéutica (4).

La tinción del tracto gastrointestinal ha recibido poca atención por los investigadores occidentales, a pesar del amplio uso de esta técnica en otras regiones del mundo (2, 4).

La técnica de teñir la superficie mucosa del tracto gastrointestinal ha sido referida como: coloración vital, tinción cromoendoscópica y cromoscopia.

1. Fundamentos

La tinción consiste en irrigar a manera de rocío, volúmenes determinados de sustancias específicas sobre la superficie mucosa. Las tinciones pueden ser aplicadas directamente a manera de spray o, indirectamente, por inyección, ingestión o enemas (4-5).

Los métodos de tinción tienen una amplia aplicación en el campo clínico y en lo relacionado a la investigación de la gastroenterología. Teñir la superficie mucosa permite:

1. Visualizar en una forma más evidente los detalles de la mucosa.
2. Realzar las características de las lesiones ya detectadas, contrastando los márgenes de la lesión con los de la mucosa vecina normal.
3. Detectar lesiones anormales más rápida y eficientemente ya que sobresalen los detalles de su superficie (4) (figura 1).

La tinción del tejido durante la endoscopia es una técnica usada para estudiar los detalles finos de la mucosa. Cada tinción tiene unas aplicaciones clínicas específicas (4).

El mecanismo de acción de los colorantes deberá ser completamente entendido antes de su uso (2, 5).

ldealmente, el médico deberá utilizar la cromoendoscopia y la variedad de las tinciones para confirmar una sospecha clínica u obtener nueva información que le pueda ayudar al manejo de una situación clínica específica.

2. Objetivos

El objetivo de esta guía es:

1. explicar los diferentes tipos de tinciones;
2. su mecanismo de acción;
3. mostrar las técnicas específicas de tinción: su preparación y su forma de aplicación, y
4. revisar las múltiples aplicaciones clínicas de la tinción durante la endoscopia.

3. Tinciones

Las tinciones más comúnmente utilizadas son:

 

Lugol

Azul de metileno

Azul de toluidina

Indigo carmín

Rojo Congo y

Tinta china

4. Mecanismos de Acción

Los colorantes también han sido clasificados por su mecanismo de acción:

A. Tinciones vitales o de absorción: son aquellas tinciones que son tomadas por las células epiteliales, por difusión o absorción a través de la membrana celular. Es decir, la célula es capaz de captar el colorante (2, 5, 13).

Solución de lugol, azul de metileno, azul de toluidina

B. Tinciones de contraste: estas sustancias no entran a la célula pero penetran en los surcos o depresiones de la mucosa y en los contornos de las elevaciones resaltando los cambios en la superficie mucosa (2, 5, 13).

Indigo carmín

C. Tinciones reactivas: son aquellas que clásicamente reaccionan con un constituyente específico de la célula epitelial mucosa o con la secreción ácida a un nivel específico de pH (2, 5, 13).

Rojo Congo

D. Tinción para tatuaje: ha sido utilizada con el fin de marcar lesiones gastrointestinales para identificación quirúrgica subsecuente. También facilita el seguimiento de los sitios previos de polipectomía (4).

Tinta china

5. Preparación de la Mucosa para la Tincion

No existe un procedimiento específico para la cromoendoscopia, más que la instrucción necesaria para una endoscopia.

La única excepción es obtener historia de alergias, como en el caso del lugol, con una historia de alergia al yodo (2, 7).

Como la superficie mucosa está recubierta de un material mucoide en una cantidad variable, éste se debe retirar en lo posible antes de aplicar un colorante. La acetil-cisteína (Mucomyst) es un agente mucolítico, utilizado en pacientes con moco viscoso en el árbol traqueobronquial. Este agente reduce o destruye la viscosidad del moco. La cantidad utilizada varía de 8 a 32 cc dependiendo de la superficie que se va a teñir. Luego de este paso, se debe efectuar un vigoroso baño del área que se va a teñir con agua tibia para reducir o retirar el moco residual (2, 4-5).

Otras sustancias utilizadas para mejorar la visualización endoscópica, son la dimetil-polisiloxano y la pronasa (2-3). Antes de la tinción, se disuelven en 100 cc de agua tibia y bebidas 10 minutos antes de la endoscopia, lo cual favorece la remoción del moco gástrico.

Los métodos de aplicación incluyen lavado oral, inyección local con aguja de escleroterapia, ingestión de una pastilla, en combinación con un lavado colónico o irrigación con sonda nasogástrica (5, 8).

6. Aplicaciones Clínicas

A. Cáncer esofágico

Las células escamosas del esófago están llenas con glucógeno el cual se tiñe con solución de lugol. Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un color carmelito obscuro. El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucógeno (2, 7, 10).

Brodmerkel, en 1971, fue el primero en presentar los resultados del lugol durante la endoscopia y proponer su utilidad en el diagnóstico del cáncer de esófago (2, 10, 12).

La mucosa ectópica, la úlcera esofágica, el cáncer y la displasia severa no se tiñen con el lugol (7).

La presencia del carcinoma escamocelular y su extensión multifocal puede fácilmente ser delineada por carencia de tinción. Cerca de 30% de los pacientes con cáncer de esófago tienen un carcinoma intraepitelial contiguo a la lesión principal.

Las lesiones tempranas del esófago pueden pasar desapercibidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de lugol (10) (figura 2).

Otro campo es la detección de carcinoma escamocelular esofágico en pacientes de alto riesgo. Este grupo incluye pacientes con carcinoma de la cavidad oral, acalasia, tilosis y síndrome de Plummer Vinson (12).

La solución de lugol es muy útil en el seguimiento del epitelio columnar metaplásico residual después del tratamiento de la displasia de alto grado con terapia fotodinámica con láser. Estas áreas con pobre tinción pueden representar focos de no reepitelización, tejido fibrótico, tejido displásico o epitelio columnar residual (2).

Se utiliza lugol en solución del 1 al 2%, en volúmenes de 20 a 50 ml.

B. Metaplasia Intestinal

La metaplasia intestinal se encuentra en el estómago asociada a la gastritis crónica atrófica y en el esófago de Barrett con la presencia de metaplasia intestinal especializada (2).

El azul de metileno es un colorante vital tomado por las células de absorción activas, como las del intestino delgado y del colon; igualmente, por ciertos tejidos metaplásicos, como la metaplasia intestinal gástrica (9).

La tinción puede detectar epitelio ectópico de absorción como es el caso de la metaplasia intestinal gástrica o como tinción negativa en una zona donde el epitelio de absorción es normal, como en la metaplasia gástrica a nivel duodenal (2, 9) (figura 3).

TABLA DE AGENTES

TINCION

MECANISMO DE ACCIÓN

COLORACIÓN

USOS CLÍNICOS

A. ABSORCION

     

LUGOL

afinidad por el glicógeno de
las células escamosas

tiñe el esófago de color
carmelito oscuro

tinción (-) Ca
esófago E. Barrett

AZUL DE METILENO

tiñe fisiológicamente los
tejidos de absorción

tiñe de azul los tejidos
de absorción

tinción (+) MIG MIBarrett
tinción (-) MG Duodenal

AZUL DE TOLUIDINA

tiñe el núcleo de las células
malignas

tiñe de azul

tinción (+)
Ca esófago y Orofaringe

B. REACTIVAS

     

ROJO CONGO

Indicador de pH, cambia de
color en presencia de ácido
con pH menor de 3

cambia de rojo
a azul oscuro

tinción +) Mucosa Gástrica H
Vagotomías incompletas

C. CONTRASTE

     

INDIGO CARMIN

No se absorbe.
Da contraste de la mucosa
al llenar los surcos e irregularidades de la mucosa.

da azul

- pólipos diminutos
- Ca temprano con depresión
- colitis ulcerativa

D. TATUAJE

     

TINTA CHINA

Inyección submucosa con
tinción permanente.

tiñe de negro

- Localización de sitios de polipectomía
- sitios de control endoscópico
 

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