|Thursday, November 20, 2014

Concordancia en la Clasificación de la Metaplasia Intestinal en Biopsias Gástricas  

Usando Coloraciones Histológicas Convencionales Vs. Coloraciones Especiales en el Hospital Universitario de San Ignacio

Meek, B. Eugenio A., de Stiefken, Paula R., Jaramillo, Luis Fernando

Resumen

La gastritis crónica atrófica multifocal con metaplasia intestinal es considerada como un paso evolutivo en el desarrollo del carcinoma gástrico, principalmente en las áreas geográficas de alto riesgo donde tiene el carácter de enfermedad endémica. Estas se dividen en metaplasia intestinal completa y metaplasia intestinal incompleta; esta última es la que tiene mayor tendencia a presentar cambios displásicos y evolucionar a lesiones neoplásicas malignas. La distinción entre los dos tipos se hace con base en el aspecto morfológico del epitelio; sin embargo, ante las implicaciones de orden pronóstico y terapéutico que reviste este hallazgo, es deseable emplear técnicas especiales que den una mayor precisión al patólogo para comprometer un diagnóstico confiable.

En este trabajo, comparamos la concordancia en la clasificación de la metaplasia intestinal en el tejido obtenido por biopsia y coloreado con hematoxilina y eosina y la coloración especial del mismo tejido con HID (High Iron Diamine) la cual detecta la producción de sulfomucinas por reacción inmunoenzimática, rasgo distintivo de la metaplasia intestinal incompleta. El coeficiente de Kappa mostró una concordancia moderada, menor que la esperada por efecto del azar, por lo que consideramos que esta técnica debe ser empleada para la apropiada tipificación de este trastorno o, por lo menos, reservarlo para los casos de mayor dificultad diagnóstica.

Introducción

Dado el gran auge y el notable desarrollo que han tenido las técnicas endoscópicas en los últimos años, ha sido posible la detección y descripción de los cambios neoplásicos iniciales o incipientes de la mucosa gástrica, pudiéndose hacer el diagnóstico de éstos aún años antes de la aparición del carcinoma francamente desarrollado (1).

Desde el punto de vista epidemiológico y biológico, se ha descrito una relación significativa entre la metaplasia intestinal gástrica y el desarrollo del carcinoma gástrico (2), riesgo que es proporcional a la extensión del proceso metaplásico y a su fenotipo (2). Cuando la metaplasia intestinal presenta un fenotipo colónico, el riesgo de evolución hacia un proceso maligno es mayor que cuando el fenotipo es similar al del intestino delgado (2-3).

Se define la metaplasia intestinal como la presencia de epitelio similar al de la mucosa intestinal en un sitio diferente al intestino. Estos cambios pueden ser vistos también en el esófago, pero son más frecuentes en la mucosa gástrica (5). La génesis del proceso no es del todo clara; inicialmente se pensó que la causa era una “regeneración defectuosa” de las células epiteliales perdidas por la acción de diversos irritantes, postulando así la existencia de un factor del medio ambiente responsable de este defecto; otros investigadores interpretan este cambio como una verdadera mutación en la estructura del ADN (2).

El doctor Pelayo Correa, basado en sus estudios llevados a cabo en las áreas endémicas de cáncer gástrico tanto en Colombia (departamento de Nariño y altiplano cundiboyacense) como en otros países donde la prevalencia e incidencia de esta neoplasia es notablemente alta (Chile y Japón), ha formulado una secuencia o continuo biológico según el cual en las áreas de riesgo hay diversos factores (genéticos, del medio ambiente, dietéticos, etc.) que favorecen que los pacientes evolucionen de una gastritis crónica superficial a una difusa, luego presenten gastritis crónica atrófica multifocal con cambios de metaplasia intestinal, inicialmente de tipo completo o intestino delgado y, posteriormente, de tipo incompleto o intestino grueso, las cuales pueden presentar cambios displásicos de severidad creciente y, finalmente, se desarrolle un carcinoma gástrico de variante intestinal (2).

Histológicamente, se discriminan los tipos de metaplasia según sus aspectos morfológicos. En la metaplasia intestinal completa o de tipo intestino delgado, las criptas glandulares tienden a ser rectas y están cubiertas por células caliciformes y absortivas maduras, con un borde en cepillo bien definido y células de Paneth en la base de las criptas. Las células caliciformes producen sialomucinas y/o sulfomucinas, pero no hay secreción de sulfomucinas por parte de las células columnares (2-5, 8) (fotografía 1).

En la metaplasia intestinal incompleta o de tipo intestino grueso, las criptas suelen ser tortuosas o ramificadas en su base lo que le confiere un aspecto notorio de desorganización de su arquitectura; además, hay pérdida del borde en cepillo y ausencia de células de Paneth. En este tipo de metaplasia, las células caliciformes pueden secretar sialo y/o sulfomucinas, y las células columnares característicamente secretan sulfomucinas (2-5, 8) (fotografía 2). Es decir, la diferencia básica, desde el punto de vista histoquímico, radica en la producción o no de las sulfomucinas por parte de estas células columnares, dependiendo del tipo de metaplasia existente.

La incidencia de la metaplasia intestinal en biopsias gástricas estudiadas por diversas causas ha sido entre 23 y 25%, siendo la de tipo completo más frecuente con 66% que la de tipo incompleto con 12% (6).

A pesar de que, en teoría, la correcta clasificación del tipo de metaplasia intestinal no debería ofrecer mayores dificultades, en la práctica diaria del patólogo es un problema real, sobre todo por la tendencia a la coexistencia de los diferentes fenotipos en una misma muestra y a la distorsión de los finos detalles citológicos durante el procesamiento de la misma.

Dadas las implicaciones de orden pronóstico y terapéutico, resulta de vital importancia la apropiada determinación del tipo de metaplasia intestinal presente en una biopsia gástrica (2-4). Esta tipificación debe ser establecida de forma más objetiva con base en la determinación de las mucosubstancias y enzimas presentes en el tejido metaplásico y no sólo con la simple valoración morfológica del tejido coloreado con hematoxilina y eosina (4).

Materiales y Métodos

Con el fin de demostrar los beneficios de las técnicas complementarias de histoquímica y su valor en la tipificación del tipo de metaplasia intestinal gástrica, se realizó en nuestro departamento un estudio de concordancia donde dos observadores entrenados deberían clasificar las biopsias gástricas con cambios metaplásicos, examinando inicialmente el tejido coloreado con la técnica rutinaria (hematoxilina y eosina) y, posteriormente, realizando al mismo tejido la coloración especial de HID; esta coloración es considerada como el patrón de oro para la clasificación inmunoenzimática de los diferentes tipos de metaplasia intestinal (1-2, 4, 7-8). Esta observación se realizó en forma independiente, y con las placas “enmascaradas” para evitar sesgos dependientes de los observadores.

La población de estudio se seleccionó del archivo de casos existente en el Departamento de Patología del Hospital Universitario de San Ignacio durante el período del 1o. de enero de 1997 a 31 de diciembre del mismo año.

Con la técnica histoquímica de la HID, se consideró metaplasia intestinal completa o de tipo intestino delgado, aquella donde hay positividad o negatividad en las células caliciformes y negatividad en las células columnares, y se consideró metaplasia intestinal incompleta o de tipo intestino grueso aquella donde hay positividad o negatividad en las células caliciformes y positividad en las células columnares, dando una coloración marrón o negro y reflejando así la producción de sulfomucinas.

Para la inclusión en el trabajo, se consideraron todas las biopsias gástricas examinadas en nuestro departamento en el período de tiempo anotado y, donde existiesen cambios inequívocos de metaplasia intestinal sin presencia concomitante de cambios neoplásicos; se excluyeron los casos donde el bloque de parafina estuviese agotado y no permitiera la realización de la coloración de HID, o también aquellas donde el cambio metaplásico fuese focal, el cual no puede ser considerado dentro del contexto de la gastritis crónica atrófica multifocal. Con estas consideraciones, de las 81 muestras que cumplían con los criterios de inclusión finalmente quedaron 60 muestras óptimas para el estudio.

Para la evaluación de la concordancia, se empleó la prueba estadística de Kappa simple para variables dicótomas con un nivel de significancia de 5% (P<0,05), prueba que permite valorar la concordancia más allá de la esperada por efecto del azar.

metaplasia intestinal - estructuras glandulares regulares
FOTOGRAFIA 1. aspecto morfológico de la metaplasia intestinal completa con presencia de estructuras glandulares regulares, preservación del borde cuticular o en cepillo y presencia de células con citoplasma granular eosinofílico o células de Paneth a nivel de la base foveolar, HE, 10x.

metaplasia intestinal - coloración de HID
FOTOGRAFIA 2. metaplasia intestinal completa con la coloración de HID donde se demuestra la presencia de sialomucinas (color azul) y sulfomucinas (color marrón-negro) únicamente en las células caliciformes. En las células columnares, solo hay trazas de sialomucinas, HID 10x.

metaplasia intestinal - estructuras glandulares irregulares
FOTOGRAFÍA 3. aspecto morfológico de la metaplasia intestinal incompleta con presencia de estructuras glandulares irregulares, tortuosas, con tendencia a la ramificación y evidente desorganización arquitectural. No hay presencia de células de Paneth, HE, 10x.

Metaplasia intestinal presencia de sialomucinas
FOTOGRAFÍA 4. metaplasia intestinal incompleta con la coloración de HID mostrando la presencia de sialomucinas (color azul) y sulfomucinas (color marrón-negro) en las células caliciformes y en las células columnares, HID 10x.

El análisis de los datos se realizó empleando una tabla de 2 x 2 donde se ubicaron así:

Patrón de Oro
Coloración con H.I.D.

M.I. Incompleta….

Morfología
y

M.I. Completa

A

B

Coloración
con H/E.

M.I. Incompleta

C

D

En las celdas A y D, se consignaron los casos donde hubo concordancia total entre ambos métodos bien, es decir, que la metaplasia era de tipo completo o incompleto; en las celdas B y C se consignaron los casos discordantes considerando la coloración de HID como “patrón de oro”.

Aspectos técnicos: La coloración de HID se realizó en nuestro departamento, empleando la siguiente fórmula:

NN dimetil-P-fenileno-diamina 0,02 g.

NN-dimetil-M-fenileno-diamina 0,12 g.

Agua destilada 50 mls.

Cloruro férrico al 62% 1,4 mls.

Las preparaciones así coloreadas, se deben dejar en incubación por un período de 24 horas en un cuarto oscuro para evitar la degradación de los reactivos.

El procesamiento de los tejidos y la coloración de HE se realizó en la forma convencional.

La base de datos se almacenó en el programa Excel de Microsoft Office® 97, y el procesamiento de los datos se realizó con el paquete estadístico Stata® versión 5.0.

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36 Comentarios en “Concordancia en la Clasificación de la Metaplasia Intestinal en Biopsias Gástricas

  1. YEISON DUQUE

    Quiero sabes que significa cuando sale en un resultado de una biopsia gastrica metaplasia intestinal completa. muchas gracias.

    1. encolombia

      Yeison somos un portal de contenido, no tenemos consultorio médico virtual. Debes consultarlo con tu médico. Gracias por visitarnos.

  2. vicenta navarro

    hola quisiera saber . en mi biopsia me salio que tengo caracteres histopatologicos,concistentes con una gastritis cronica leve superficial coexistente hiperplasia ,glandularcon focal metaplasia de tipo intestinal asosiado y tengo helicobacter pylori lo trate con antibioticos pero me hice otra biopsia y sigue saliendo p

    1. encolombia

      Hola Vicenta gracias por visitarnos. Somos un portal de contenido y no tenemos consultorio médico virtual. Te recomendamos hablarlo con tu médico tratante.

  3. Rita Ortega

    Me realice una endoscopia y los resultados son tejido de antro gastrico, no se que quiere decir eso…

  4. jazmin

    HOLA,mi diagnostico es:
    mucosa gastrica antral, Biopsia:
    -gastritis cronica leve, atrofica con actividad focal.
    -metaplasia intestinal completa
    -helicobacter pylori negativo.

    alguien me puede ayudar a entender este diagnostico?

  5. HILDA BASURCO MALAGA

    quisiera que me explicara lo que tengo en mi biopsia
    esofagitis cronica con metaplasia glandular de tipo gastrica
    y metaplacia intestinalincomple3ta
    te lo agradeceria estoy muy nerviosa

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