|Jueves, abril 24, 2014

Polipectomía Endoscópica del Colon  

Dorian Anaya Lorduy

Definición

Consiste en la extirpación por vía endoscópica de pólipos pediculados o sésiles, con la ayuda de corriente eléctrica y utilizando un asa o la pinza caliente; otras veces, cuando son pequeños, sin corriente eléctrica y con la ayuda del polipótomo. La polipectomía endoscópica permite la extirpación en más de 90 a 97% de los pólipos colónicos (1- 2).

Indicaciones

Es el tratamiento de elección de pólipos sésiles o pediculados.

La polipectomía colónica ha sido la revolución en el tratamiento de la neoplasia colónica benigna. Es un procedimiento seguro que reduce la necesidad de intervención quirúrgica. La polipectomía endoscópica puede ser adecuada para la mayoría de las lesiones sésiles. Los accidentes son relativamente raros (2). Además, se utiliza para carcinoma in situ o con cáncer invasor con criterios favorables, los cuales se han determinado como: margen libre de resección, grado I-II de diferenciación, no invasión angiolinfática (3-6) y nivel 0-3 de Haggit (7).

Contraindicaciones

Son contraindicaciones la mala preparación del paciente, la diátesis hemorrágica o el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. También está contraindicada la utilización de manitol como preparación por el riesgo de explosión.

No se utiliza en enfermedades inflamatorios intestinales activas y ante el uso de radioterapia reciente.

Está contraindicada la utilización de voltaje de alta frecuencia en los pacientes con marcapasos cardíaco, aunque en la actualidad, con marcapasos muy avanzados técnicamente, se puede realizar la polipectomía endoscópica (8).

Equipos y Técnica

Se utilizan: colonoscopio, asa de polipectomía, pinza caliente, polipótomo, unidad electroquirúrgica, catéter de inyección, lazos y clips.

La unidad electroquirúrgica funciona en forma monopolar o bipolar; y generalmente, se utiliza la corriente monopolar.

En el modo monopolar se usa un electrodo activo y un gran electrodo indiferente colocado sobre la piel del paciente, con lo cual se cierra el circuito eléctrico. Los electrodos monopolares suelen ser los más idóneos para la biopsia o la polipectomía caliente.

Los electrodos bipolares utilizan dos electrodos activos con una pequeña cantidad de tejido a su alrededor (15).

Se considera la electrocoagulación bipolar como un método eficaz y seguro para destruir los pólipos pequeños con la pinza de biopsia caliente; sin embargo, la extirpación con pinza de biopsia caliente monopolar es eficaz pero se pueden lesionar los tejidos profundos (9).

El modo bipolar produce menos riesgo de sangrado.

Un punto importante para tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido englobado con el asa de polipectomía; a menor tejido englobado, mayor la densidad de la corriente en ese sitio, con lo que la base y la pared intestinal apenas se calientan, con la mayor producción de calor en la parte más estrecha del asa cerrada en el tallo del pólipo.

Biopsia Caliente

Es el método más cómodo para tratar lesiones de 2 a 5 mm. Se pasa la pinza de biopsia caliente a través de la lesión y se trata de formar un seudopedículo traccionando, para luego pasar corriente de coagulación hasta que se blanquee la base.

Con esta técnica se toma muestra para estudio histológico y se destruye el resto de la lesión, evitando su crecimiento.

En los pequeños pólipos situados en el colon derecho, algunos autores recomiendan el uso de corriente bipolar, ya que existe mayor riesgo de hemorragia. El uso de la pinza de biopsia caliente puede ser más seguro si se utiliza una corriente de 10 a 15 W durante uno o dos segundos o cuando se utiliza coagulación bipolar (9). La coagulación monopolar es de uso corriente para este tipo de lesiones.

Polipectomia con Asa

El grosor del pedículo es importante en el momento de tomar la decisión, ya que la arteria será de mayor calibre a mayor diámetro de dicho pedículo y, por tanto, los riesgos serán mayores.

Se debe tratar de tomar el pólipo en la parte media del pedículo con el fin de que quede parte del pedículo para poder atraparlo nuevamente en caso de hemorragia. Se pasa inicialmente corriente de coagulación con el fin de disecarlo y realizar la hemostasia y, luego, se secciona con la misma asa o corte. La corriente de coagulación es más segura.

Se visualiza blanqueamiento del pólipo, el cual no debe llegar a la pared. Se debe movilizar el pólipo para evitar una quemadura térmica de la pared intestinal contralateral.

Se debe intercambiar aire con aspiración e insuflación, con el fin de evitar la presencia de metano alrededor del pólipo, ya que está implicado en casos de explosión.

A los pólipos sésiles se les puede crear un “pedículo” con una inyección submucosa de solución salina y luego pasar el asa; también se pueden extraer de forma fraccionada con mayores riesgos, pero puede ser en varias sesiones; cualquier cambio carcinomatoso indica la cirugía. También, si son más grandes, se debe aplicar la técnica por fragmentos o rodajas.

Pólipos Grandes

Se utiliza la técnica por fragmentos o con el asa con la posibilidad de prevenir las complicaciones con la inyección del tallo previamente con solución de adrenalina al 1:10.000 o con la aplicación en la base de un lazo, lo cual disminuye el riesgo de hemorragia.

Se han extirpado pólipos entre 3 y 6 cm por algunos grupos, a quienes les fueron referidos los pacientes para tratamiento quirúrgico; estos pólipos estaban situados en su mayoría en el colon izquierdo. El 48% fue extirpado por técnica única y el 52% por extirpación de fragmentos. 44% eran malignos. Entre las complicaciones de este grupo, hubo sangrado (12%) tratado de manera conservadora (10).

La polipectomía endoscópica de pólipos grandes es segura y puede diferir el tratamiento quirúrgico.

Los pólipos de gran talla, con base de implantación ancha, detrás de un pliegue o ángulo colónico, en particular situados en el colon derecho, y los sésiles, muchas veces deben ser enviados a resección segmentaria (3).

Para los adenomas grandes mayores de 3 cm, tipo “creeping”, planos, se recomienda resección segmentaria con disección de ganglios linfáticos, debido al riesgo aumentado de carcinoma invasor submucoso y de extensión a los ganglios linfáticos (11). Los pólipos malignos resecados endoscópicamente pueden no necesitar resección quirúrgica ulterior y existen unos parámetros para tomar dicha decisión, como son: 1) análisis del margen de resección, 2) grado de diferenciación, 3) invasión venosa o linfática y, de acuerdo con lo anterior, afirmar si la histología es favorable o desfavorable (3-6).

La histología desfavorable o el grado 4 de invasión (7), nos inducen a resección quirúrgica.

El procedimiento generalmente es ambulatorio y se recomienda hospitalización solamente cuando exista riesgo inminente de complicaciones, como hemorragia, cuando se toma una perforación o cuando se presenten complicaciones.

Otros autores recomiendan la hospitalización en los pacientes con hipertensión arterial severa, cardiopatía, nefropatía o hepatopatía crónica.

Aunque no hay estudios sobre una dieta específica, se recomienda una dieta pobre en residuos durante 5 días, que más bien funciona para la observación del paciente por si aparecen complicaciones inmediatas (16).

Complicaciones

Las dos mayores complicaciones son la hemorragia y la perforación, con una incidencia de 0,2 a 3% (12).

Hemorragia

Los factores que incrementan el riesgo de hemorragia postpolipectomía son: a) inexperiencia del endoscopista, b) pólipos de talla mayor de 2 cm, c) edad avanzada del paciente, d) localización de los pólipos en el colon ascendente, y, e) coagulopatía.

Si hay historia de ingestión de aspirina o de AINES, a pesar de que hay estudios que indican que el riesgo de hemorragia postpolipectomía no está incrementado (13), se recomienda postponer el procedimiento.

Los defectos de la coagulación predisponen a hemorragia postpolipectomía (9). Se recomienda que la aspirina se suspenda una semana y la warfarina de 4 a 5 días, antes de la polipectomía. Cuando es indispensable la anticoagulación continua, debemos pasar de warfarina a heparina y suspenderla cuatro horas antes de la polipectomía con reiniciación cuatro horas después (9).

La serie de Naudin presentó una hemorragia por exceso de corriente de sección y una perforación por haber englobado parte de la pared contigua al pie del pedículo (14). El sangrado frecuentemente es inmediato.

Medicina Nuclear Colangiografía Retrógrada Endoscópica

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