|Sábado, agosto 30, 2014

Nuestro Departamento: Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica  

Estándar de Cuidado

Standards Of Care For Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Johana Botero Giraldo* , Adriana Urrego**
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia

Resumen

La colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una exploración de la vía biliar y el páncreas que combina la endoscopia y la radiografía. Se utiliza para el diagnóstico de las enfermedades del páncreas, conductos biliares e hígado. Las entidades donde está indicada la CPRE se pueden dividir, de acuerdo con el conducto que se desea estudiar, en biliares y pancreáticas. Existen tres aspectos importantes del paciente sometido a CPRE en los que la enfermera puede intervenir: el grado de ansiedad del paciente frente al procedimiento, la intervención en la anestesia general, y la prevención de zonas de presión y de lesiones por la posición que adopta el paciente durante este procedimiento.

Palabras clave: colangio pancreatografía retrógrada endoscópica, CPRE, enfermería.

Abstract

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an exploratory technique combining endoscopy and radiology. It is used to diagnose diseases of the pancreas, bile ducts and liver. Entities which require ERCP can be divided according to whether the biliary or pancreatic duct is studied. There are three important preoperative and intraoperative aspects of caring for patients who undergo ERCP in which nurses may intervene: the degree of patient anxiety regarding the procedure, administration of general anesthesia, and preventing injuries related to pressure zones and patient position during the procedure.

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP; nursing.

Introducción

La colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento invasivo que combina la endoscopia y los rayos X. Se utiliza para el diagnóstico de las enfermedades del páncreas, conductos biliares e hígado. En la actualidad su mayor ventaja es la posibilidad de tratar los cálculos del colédoco, los tumores localizados en el páncreas y los conductos biliares.

El estudio morfológico pancreatobiliar es una de las indicaciones de la CPRE cuando se necesita practicar un acto terapéutico sobre estas estructuras, no se dispone de ningún otro método o en aquellos casos en los que la especificidad de otras pruebas no es adecuada para definir procesos obstructivos de los conductos pancreático y biliar.(1)

Teniendo en cuenta que los estudios no invasivos como la Colangiografía por Resonancia Magnética, ecografía y escanografía pueden solos o combinados generar resultados similares, con riesgos menores, la CPRE se reserva como paso inicial para el manejo terapéutico endoscópico o cuando otros resultados no son confiables. Por otra parte, en nuestro medio no se dispone de la tecnología adecuada para que los resultados obtenidos con métodos no invasivos sean comparables. Por estas razones, la CPRE sigue siendo el método más confiable para evaluar el tracto biliar y pancreático.(2-4)

Antecedentes

En Colombia, la Gastroenterología adquirió características de especialidad a partir de 1947, cuando se fundó la Asociación Nacional de Gastroenterología (hoy Asociación Colombiana de Gastroenterología) institución en la que los profesionales formados por el internista gastroenterólogo, Profesor Henry L. Bockus, fundador del Departamento de Gastroenterología de la Universidad de Pensilvania tuvieron significativa influencia. Este desarrollo estuvo íntimamente relacionado con la presentación de un gastroscopio semiflexible que en 1932 hicieron el profesor Schindler y el ingeniero Wolf; avance tecnológico auspiciado por la Universidad de Chicago y convertido en hito de la gastroenterología mundial.(5)

Desde los tiempos de los romanos se utilizan espéculos para la observación de los orificios humanos, pero la era de la endoscopia se inició en 1804 con la introducción del lichtleiter o conductor de luz por Phillipp Bozzini (1773-1809), médico radicado en Meinz, Alemania. Este primer endoscopio estaba provisto de dos componentes: 1) una fuente de luz con sistema óptico, y 2) una serie de espéculos o tubos de observación. Durante casi dos siglos, los avances en la tecnología permitieron a la ciencia médica avanzar en el diagnóstico de las enfermedades del tubo digestivo, aunque la rigidez de los instrumentos los hacía difíciles de maniobrar y los riesgos de perforación eran muy altos.(6)

El primero en utilizar la endoscopia con fibra óptica fue Basil Hirschowitz, quien en febrero de 1954 introdujo el primer prototipo de instrumento en su esófago y semanas más tarde a uno de sus pacientes.(6)

Este equipo garantizaba flexibilidad completa lo que lo hacía más fácil de usar con menos riesgos para el paciente; además, proporcionaba un mayor rango de visión y la posibilidad de explorar el duodeno. Con este instrumento nació el interés en explorar el duodeno y abrió el camino para la instrumentación de la papila y de la vía biliopancreática y, en 1969, se introdujo la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con el propósito limitado de diagnosticar cáncer de páncreas. En Colombia Jaime Campos fue el primero en practicar este procedimiento tanto en el área diagnóstica como en la terapéutica.(7-8)

El desarrollo de la CPRE ha sido vertiginoso y en la actualidad ha pasado a ser un procedimiento terapéutico de la más alta tecnología; sin embargo, comparado con otros procedimientos endoscópicos, sus beneficios mínimamente invasivos en el manejo de la patología de la vía biliar y de los desórdenes pancreáticos se ven disminuidos con la probabilidad de serias complicaciones que, incluso, pueden ser mortales.( 9)

Descripción del procedimiento

La exploración se realiza con un endoscopio cuya principal característica es que la visión se realiza de forma lateral y no frontal (a través de la punta) como ocurre en la gastroscopia o colonoscopia. Es necesaria una sala equipada con Rayos X para observar la forma de los conductos biliares y pancreáticos una vez que se ha introducido el medio de contraste. En el procedimiento participan además del gastroenterólogo, el anestesiólogo, para la administración de anestesia general, la enfermera con entrenamiento especial en procedimientos invasivos del tracto gastrointestinal y una auxiliar en Enfermería.(10)

Contraindicaciones

Aunque no hay contraindicaciones absolutas para la realización del procedimiento, existen algunas relativas que deben ser tenidas en cuenta y aplicadas con criterio en cada situación:(11,12)

1. Condición general que impida la posición o tolerancia al decúbito.

2. Rechazo del procedimiento por parte del paciente o falta de cooperación.

3. Infarto miocárdico reciente o en curso.(13,14)

A pesar de que el embarazo es una contraindicación relativa, si se requiere deberá usarse delantal protector para la zona pélvica, procurar la mínima irradiación, acortar los tiempos de fluoroscopia y evitar la toma de placas. La decisión de hacer el procedimiento deberá incluir una valoración de cada caso en forma individual; si bien el riesgo por la exposición a los Rayos X es mínimo, deberá advertirse a la paciente. El consentimiento informado hará énfasis en dicha advertencia.(13,14)

Equipo

Dado que la CPRE es un procedimiento que combina los Rayos X y la endoscopia, además de su alto nivel de complejidad, es indispensable disponer de todos los recursos técnicos y médicos necesarios para manejar posibles dificultades. Por otra parte, siendo la precisión de la imagen lo que destaca a este examen, no se debe ahorrar esfuerzo para disponer de la mejor tecnología al alcance en cada lugar donde se realice.(9) En consecuencia, se requiere un equipo, técnico y humano, de la mayor calidad, altamente calificado y entrenado que garantice la seguridad y éxito del procedimiento.

Equipo radiológico

Mesa de fluoroscopia de tiempo real, alta resolución e intensificador de imagen. La mesa debe permitir inclinaciones hasta de 90 grados para placas especiales de vaciamiento o llenado de segmentos intrahepáticos,( 4) y el equipo la impresión rápida de imágenes radiológicas, electrónicas o en película, para facilitar un análisis pronto de los angiogramas realizados. La mayoría de equipos fijos disponibles en nuestros hospitales son adecuados.

Equipo endoscópico

El elemento esencial es el duodenoscopio de visión lateral, fibróptico o de video, que presentan diferencias importantes en video documentación, pero no para el propósito del examen. También existen diferencias en el diámetro del canal de trabajo, cuya elección está condicionada por el procedimiento a realizar como por la experiencia del gastroenterólogo.(4)

En la CPRE diagnóstica se requiere como instrumento básico una cánula de Teflón 5 Fr para lograr la canulación de los conductos pancreático y biliar. Estudios reportan éxito de hasta 90% y un riesgo de complicaciones de hasta 7%. Sin embargo, estas cifras han mejorado con la utilización de técnicas como el precorte la cual exige una amplia experiencia, puesto que puede aumentar los porcentajes de complicaciones relacionados con el procedimiento.(4)

Teniendo en cuenta que las unidades endoscópicas en nuestro medio se ven enfrentadas a resolver situaciones difíciles de sus pacientes referidos, deben contar con todos los accesorios que permitan realizar los procedimientos diagnósticos más avanzados y continuar con la terapéutica indicada. Los accesorios deben tener seguridad comprobada y ser utilizados en los procedimientos para los que fueron diseñados y fabricados. Estos elementos pueden ser desechables o reutilizables siempre y cuando sean sometidos a los procesos adecuados de desinfección y esterilización.(4)

Dispositivos

• Esfinterótomos (Billroth II, precorte,”needle knife”, etc.)
• Guías
• Balones de dilatación y extracción
• Canastillas
• Drenajes nasobiliares y “stents”
• Litotriptores
• Unidad electroquirúrgica
• Carro para reanimación cardiopulmonar

Todos ellos en suficiente cantidad para permitir la realización de los procedimientos programados y de urgencia, y su remplazo en caso de falla.

Personal

Médico especialista en Gastroenterología o Cirujano General con entrenamiento en endoscopia terapéutica según las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva.

Médico especialista en Radiología familiarizado con la CPRE, disponible durante el procedimiento para atender la interpretación de las imágenes obtenidas y colaborar con las decisiones relacionadas con la terapéutica o procedimiento a seguir.

Dos profesionales en Enfermería con entrenamiento específico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que deberán atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razón, deben estar entrenados en reanimación cardiopulmonar y además recibir capacitación en el manejo y desinfección de equipos y accesorios de endoscopia.

Técnico en Radiología entrenado en el examen y preparado para atender eventualidades relacionadas con el paciente.

Preparación del paciente

La mayoría de los procedimientos se pueden practicar de manera ambulatoria o por traslado de una institución a otra por el tiempo del procedimiento y el período de recuperación. Sin embargo, en casos especiales, por las condiciones del paciente, se debe hospitalizar desde el día anterior. Es preferible tener exámenes de laboratorio recientes que incluyan perfil de coagulación y pruebas de función hepática. Los exámenes radiológicos o imágenes previas deben acompañar al paciente.(11-12).

El paciente debe permanecer sin vía oral por mínimo seis horas antes del examen. Si se realiza en la mañana permanecerá en ayuno y si es en la tarde, si su condición clínica lo permite, se le permitirá dieta líquida clara y tomar los medicamentos formulados. Si consume medicamentos anticoagulantes se debe informar y diferir el procedimiento hasta corregir su estado de anticoagulación.(11-12)

Monitoria

La observación permanente de oximetría, frecuencia cardíaca, EKG y presión arterial por medios electrónicos debe ser realizada, aunque ninguno de estos remplaza la observación clínica cuidadosa del paciente.

Posición

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono, pero debe poder rotar a cualquier otra posición de acuerdo con la necesidad de diferentes proyecciones durante el examen. Se puede iniciar en decúbito lateral izquierdo, como en la posición endoscópica tradicional, y luego acomodarse en prono al enfrentar la papila. Retirar las secreciones del paciente en esta posición y cambiar la inclinación de la mesa según las necesidades del examen.(4)


* Enfermera, Universidad de la Sabana con profundización en Cuidado al Neonato y la Mujer en la Universidad de Navarra, Pamplona, España, Magíster en Enfermería de la Universidad de la Sabana, Miembro del Comité Editorial de la revista Actualizaciones en Enfermería. Correspondencia: [email protected] ** Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Enfermera Endoscopia Digestiva, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: [email protected]
Recibido: agosto de 2011
Aceptado para publicación: agosto de 2011.

Indice Enfermería Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica, Medio de Contraste

 

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