|Viernes, abril 18, 2014

Artículos de Fondo: Medicina basada en la Evidencia  

2a Parte

Eugenio Matijasevic, M.D.
Instructor asociado Escuela Colombiana de Medicine

En la primera parte de esta revisión sobre la medicina basada en evidencias habíamos establecido los lineamientos básicos que guían esta forma de entender y ejercer la medicina. En esta segunda parte vamos a precisar algunos conceptos y a establecer algunas guías prácticas dirigidas a ejercer medicina basada en evidencias.

La medicina basada en evidencias no es una forma extraña o sofisticada de ejercer la medicina ni tampoco difiere de manera fundamental del tipo de medicina que en general practican los buenos médicos. Como veíamos en la primera parte, lo que caracteriza a la medicina basada en evidencias y la diferencia de la medicina a secas es el énfasis que pone en el uso consciente, explícito y razonado de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes individuales.

Cómo hacer medicina basada en evidencias

Hacer medicina basada en evidencias no es tan complejo como parece. Para hacerla basta seguir las siguientes cuatro reglas:

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente
2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura
3. Evaluar críticamente dichas pruebas
4. Aplicar las conclusiones de dicha evaluación a nuestros pacientes.

¿Cómo formular preguntas?

Ahora bien, ¿cómo formular las preguntas para que sean precisas, concretas y, sobre todo, útiles?. Obviamente, para que una pregunta tenga utilidad debe ser formulada de tal manera que sea suceptible de tener respuesta.

Generar preguntas clínicas interesantes y bien construidas es una de las habilidades fundamentales requeridas para practicar la medicina basada en evidencias. Puesto que la meta es beneficiar tanto a los pacientes como a los médicos, las preguntas deben ser al mismo tiempo relevantes para los problemas de los pacientes y establecidas en términos tales que la búsqueda de la respuesta a la pregunta permita alcanzar de manera efectiva una fuente fidedigna en una base de datos (que bien puede ser en Internet), donde se encuentre un trabajo científico que haya intentado responder al mismo interrogante.

En la práctica las preguntas adecuadamente hechas contienen cuatro elementos que se resumen a continuación:

1. Paciente o problema: Comience por el paciente, pregúntese:”¿Cómo describiría yo a un grupo de pacientes similar al mío?”. Para realizar esta descripción es necesario mantener un equilibrio muy preciso entre la brevedad y la presición. Por ejemplo el grupo de los pacientes “en edad media de la vida, de sexo masculino, con antecedentes familiares de enfermedad coronaria y con niveles ligeramente elevados de colesterol”, incluye al paciente que habiamos puesto como ejemplo en la primera parte de esta revisión. Por lo tanto, las características anotadas, que describen muy bien al paciente, son las que emplearemos para formular la pregunta.

2. Intervención: En esta cláusula de la formulación de la pregunta podemos estarnos interrogando por una causa, por un factor pronóstico o por un tratamiento, dependiendo del tipo de problema al que estemos abocados con nuestro paciente. En este caso, para completar la pregunta debemos preguntarnos, por ejemplo, cuál es el tipo principal de intervención que estamos considerando. Al realizar este paso en la formulación de la pregunta se debe ser bastante específico. Para el caso del paciente que nos ocupa, a la descripción del grupo de pacientes al que pertenece, añadiríamos lo siguiente “tratamiento con medicamentos hipolipemiantes”.

3. Comparación de la intervención: En este caso, y si es necesario, nos debemos interrogar sobre cuál es la alternativa principal a comparar con la intervención. En este punto, como siempre, debemos ser muy específicos. Para el caso del paciente que nos ocupa debemos preguntarnos “¿cómo se comporta la intervención planeada cuando se compara con el tratamiento dietético y las modificaciones en el estilo de vida solamente?”.

4. Resultados: Nos debemos preguntar en este caso qué esperamos obtener con este tipo de intervención. Para el ejemplo que nos ocupa podriamos agregar: “¿lleva a una disminución en la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular?”.

De esta manera la pregunta completa diría: “en los pacientes en edad media de la vida, de sexo masculino, con antecedentes familiares de enfermedad coronaria y colesterol ligeramente elevado, la adición de tratamiento con medicamentos hipolipemiantes, en comparación con el tratamiento dietético y la modificación de las condiciones de vida solamente ¿lleva o no a una disminución de la morbimortalidad por enfermedad coronaria?”.

Como vemos, esta pregunta es concreta, concisa, clínicamente útil y además está formulada en términos tales que utilizando las palabras claves que contiene sería muy fácil formular (en un motor de búsqueda de Internet o en una búsqueda sistematizada mediante diversos sistemas de búsqueda en bibliotecas) los encabezamientos y subencabezamientos que nos guiarían hacia las fuentes principales de respuesta a la misma.

La búsqueda

Una vez formulada la pregunta es necesario hacer la búsqueda. Como ya se dijo, existen motores de búsqueda en Internet y existen bibliotecas y bases de datos especializadas en realizarlas a través de Medline, Medlars, Lilacs, Bireme, etc. Dichas búsquedas pueden ser generales o por especilidades y por lo general se llevan a cabo en bases de datos en las que están incluídas las mejores bibliotecas médicas del mundo como la del congreso de los Estados Unidos, la del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, la de la OMS y la de la Organización Panamericana de la Salud.

En este punto es fundamental evaluar la literatura de manera crítica, de tal forma que podamos encontrar las pruebas feacientes, basadas en la evidencia, que den respuesta a la pregunta que habíamos formulado. Además, la búsqueda nos puede devolver un sin número de artículos que pueden ser significativos o no con respecto a la pregunta que habíamos planteado.

Para este tipo de situaciones es muy importante tener en cuenta la sensibilidad y la especificidad de la búsqueda. Ambos términos tienen en este caso un significado análogo al que empleamos en el diagnóstico cotidiano mediante pruebas de laboratorio, pero en este caso la especificidad se refiere a la proporción de documentos conseguidos a través de nuestra búsqueda que son relevantes para responder realmente a la pregunta mientras que la sensibilidad se refiere a la proporción de todos los documentos realmente relevantes que pudimos conseguir mediante nuestra búsqueda. En otras partes de la literatura médica estos términos también se definen como presición y recuperación respectivamente.

Dicho de otra manera, la sensibilidad es la capacidad de recobrar en nuestra búsqueda artículos relevantes y la especificidad es la capacidad de nuestra búsqueda de excluir artículos irrelevantes.

Si durante la búsqueda que hagamos obtenemos un número exageradamente largo e inmanejable de artículos, probablemente necesitamos incrementar la especificidad de la búsqueda; por el contrario, si al hacer la pregunta obtenemos un número muy escaso de artículos es probable que necesitemos incrementar la sensibilidad.

Para incrementar la especificidad podemos hacer mas concisa y estrecha la pregunta, utilizar más términos específicos en motores de búsqueda de texto libre, usar encabezamientos más específicos, añadir términos usando AND con el fin de representar otros aspectos de la pregunta y, finalmente, hacer limitaciones con respecto al idioma del artículo, a sujetos de estudio (humanos o animales), a tipos de estudio (por ejemplo estudios controlados, aleatorizados, revisiones, etc.) y al país o al año de publicación.

Para incrementar la sensibilidad debemos hacer más amplia la pregunta, buscar más términos de búsqueda posiblemente relevantes, intentar diferentes combinaciones de términos usando OR en lugar de ADN, utilizar herramientas muy frecuentes en los motores de búsqueda como el truncado (este se realiza casi siempre añadiendo a la palabra un asterisco: escribiendo por ejemplo neumon* el motor de búsqueda nos va a devolver artículos en los que se incluya la palabra neumonía, neumonitis, neumología, etc.), añadir y combinar términos de significado relacionado utilizando OR o utilizar la frase NEAR para conseguir items en la misma frase pero en otro orden, así como seleccionar todos los subencabezamientos con los términos del MeSH (medical subheadings) que se puede consultar en cualquier edición del Index Medicus.

Índice Evaluación de la literatura

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