|Miércoles, octubre 1, 2014

Rehabilitación en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica: Evaluación funcional  

Evaluación funcional

El objetivo de la evaluación funcional es cuantificar el grado de deterioro respiratorio y establecer una correlación entre la enfermedad y la incapacidad manifiesta del paciente (relación que depende de diversas características individuales, ya que la limitación al ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar crónica puede deberse a la afección pulmonar misma o a desacondicionamiento físico secundario a inactividad). Esta evaluación puede ser utilizada, además, para motivar al paciente y comprometerlo en el programa, como evidencia objetiva de alteración en pacientes con tendencia a hacer negación de su patología y como base de datos para en el futuro reevaluar al paciente, establecer comparaciones y llevar a cabo investigaciones científicas.

La evaluación funcional debe incluir: evaluación de los síntomas, evaluación física general y respiratoria y pruebas funcionales.

Gases arterialesFigura 1. Como parte de la evaluación diagnóstica y según cada caso particular se debe hacer pruebas
de gases arteriales, electrocardiograma y pruebas de función pulmonar.

El síntoma principal a evaluar en el paciente con enfermedad pulmonar crónica es la disnea. Esta puede ser evaluada aplicando diversas escalas de graduación estandarizadas, de las cuales las más conocidas son la escala modificada de Borg (Tabla 6) y la escala vertical análoga visual. La escala modificada de Borg es una escala categórica en la que a cada frase que describe la sensación de disnea del paciente se encuentra asociado un número. Para aplicar la escala se le pide al paciente que le de un puntaje de 1 a 10 a su sensación de disnea de acuerdo con la frase que mejor describa el estado actual de la misma.

Tabla 6. Escala modificada de Borg para la cuantificación de la disnea
Escala modificada de Borg

Pida al paciente que seleccione un número de la escala de acuerdo con la frase que mejor responda a la pregunta: «la severidad de la dificultad para respirar que experimenta en este momento es…»

En la evaluación física general se debe prestar especial atención al estado nutricional, la postura y flexibilidad, el grado de movimiento y la fuerza y resistencia de las extremidades superiores e inferiores.

En la evaluación física respiratoria, entre otros elementos, se determina el patrón respiratorio, la utilización de los músculos accesorios y se realiza una evaluación completa de los músculos respiratorios para determinar si existe disfunción.

Finalmente, se deben llevar a cabo las diversas pruebas funcionales con el fin de completar la evaluación. Por lo general se emplean la medición de la fuerza de los músculos respiratorios (presión inspiratoria máxima -PIM- y presión espiratoria máxima -PEM-), la oximetría en reposo, durante el ejercicio y nocturna y la prueba de ejercicio o la prueba de marcha estandarizada de 6 o 12 minutos.

En los sitios en los que se cuente con las facilidades tecnológicas para llevarla a cabo debe utilizarse la prueba de ejercicio en banda sinfín o bicicleta estacionaria. Dicha prueba permite medir el consumo de oxígeno, el consumo de oxígeno máximo, la producción de CO2, el volumen minuto, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la capacidad vital, el volumen ventilatorio máximo, el espacio muerto, etc. y ayuda a evaluar el grado de limitación funcional del paciente y su tolerancia a síntomas limitantes del ejercicio como la disnea y la fatiga muscular. Además, permite identificar y cuantificar objetivamente cuál de los componentes del sistema cardiorrespiratorio es el responsable de la disminución en la capacidad de trabajo del organismo y permite identificar la presencia de hipoxemia o de hipercapnia inducidas por el ejercicio. La prueba de ejercicio permite también establecer la presencia de enfermedad cardiaca coexistente u otra enfermedad asociada que pueda interferir con la participación del paciente en el Programa. Finalmente la prueba de ejercicio es el punto de partida para prescribir un adecuado régimen de entrenamiento para el paciente.

La prueba de marcha de 6 minutos se derivó de la prueba de marcha de los doce minutos propuesta por Cooper para valorar la tolerancia al ejercicio en pacientes sanos. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica diversos estudios han comprobado que la prueba de marcha de los 6 minutos se correlaciona muy bien con el consumo máximo de oxígeno valorado mediante una prueba ergométrica en la banda sinfín y que, además, se correlaciona de manera estadísticamente significativa con la capacidad vital forzada del paciente, con su consumo máximo de oxígeno limitado por síntomas y con la ventilación voluntaria máxima limitada por síntomas. La prueba se realiza preferiblemente en un corredor largo de un hospital (previamente medido) pidiendo al paciente que camine a la máxima velocidad que le sea posible durante 6 minutos. El resultado de la prueba se da en metros de acuerdo con la distancia recorrida en ese lapso. Debemos hacer énfasis en la necesidad de estandarizar las instrucciones dadas a los pacientes por quienes supervisan la prueba dado que se ha demostrado que puede haber variaciones en la distancia caminada hasta de treinta metros en promedio dependiendo de si los instructores animan o no a los pacientes durante la prueba. También se ha podido establecer que existe un efecto de aprendizaje que hace que las pruebas siguientes sean mejores que la primera a pesar de que estén separadas por periodos de tiempo muy breves, por lo cual se recomienda realizar por lo menos cuatro intentos iniciales de práctica antes de la prueba que se tomará como basal. Esta prueba permite valorar la tolerancia al ejercicio mediante una actividad tan sencilla como caminar y sin necesidad de un laboratorio de fisiología pulmonar y además, refleja, la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades cotidianas. En este sentido constituye el mejor instrumento para evaluar posteriormente el progreso del paciente.

Los datos recolectados de la evaluación anterior deben ser registrados en instrumentos que faciliten el seguimiento de cada paciente de manera individual y el análisis colectivo de los datos.

3. Determinación de los objetivos

La información obtenida a través de la evaluación inicial es la base fundamental en la estructuración de los objetivos del Programa de Rehabilitación. Es importante definir objetivos a corto y largo plazo teniendo en cuenta las necesidades y capacidades del paciente. Estos objetivos deben ser compartidos y discutidos con el paciente y la familia de modo que se motiven en el cumplimiento de los mismos y se integren mejor al Programa. Deben plantearse inicialmente objetivos sencillos de tal modo que el reto sea moderado y alcanzable y capaz de motivar al paciente. Para que la rehabilitación tenga éxito el paciente y el equipo terapéutico deben tener expectativas y metas elevadas pero realistas. El principal objetivo del paciente debe ser sentirse mejor al finalizar el programa. Las metas y expectativas de un programa de rehabilitación se resumen en la Tabla 7.

Tabla 7. Metas y expectativas de un programa de rehabilitacion pulmonar

Sensación de bienestar
Menos disnea
Más confianza
Menos depresión, ansiedad y pánico
Menos insomnio
Mayor actividad
En el hogar
En la comunidad o en el trabajo
Durante el tiempo libre
Mayor fuerza y resistencia a la fatiga
En los músculos de la marcha
En las extremidades superiores
En los músculos de la ventilación
Más amplio rango de funciones
En el autocuidado
En el cuidado del hogar
Durante las compras
Durante la actividad sexual
En el tiempo libre
En el trabajo
Autocontrol y automanejo
De la disnea
De los problemas cotidianos
De la eliminación de secreciones
De los medicamentos
Del manejo del oxígeno
De la nutrición
De los problemas familiares
Relación médico-paciente
Visitas más efectivas al médico con el
convencimiento por parte del paciente de que
es autónomo y el médico es solamente su guía

 

4. Desarrollo del programa de rehabilitación

De acuerdo con la evaluación inicial las actividades a desarrollar pueden ser de dos tipos; individuales o de grupo. Las actividades individuales se determinan de acuerdo con las necesidades del paciente e incluyen por ejemplo el apoyo nutricional en el paciente obeso, el apoyo psicológico en el paciente deprimido y el programa de entrenamiento fundamentado en la prueba de ejercicio inicial. Las actividades de grupo generalmente son sesiones educativas y de apoyo psicológico, su importancia radica en la oportunidad que se le da al paciente de interactuar con otras personas con similares problemas respiratorios, compartir experiencias y expectativas y conformar un grupo de apoyo mutuo. Algunos pacientes con compromiso severo solo podrán desarrollar actividades individuales.

Las actividades planeadas para el paciente con enfermedad respiratoria crónica deberán ser realizadas en un ambiente agradable, cómodo y accesible que favorezca la continua motivación del paciente. Se debe contar con un salón amplio, ventilado, tranquilo que estimule el desarrollo de actividades educativas, de entrenamiento físico y de relajación. Las áreas deben tener las conexiones necesarias para equipos de oxígenoterapia y se debe disponer del material didáctico indispensable para facilitar el proceso de aprendizaje del paciente.

Existen diferentes opiniones con respecto a la duración de los programas de rehabilitación, pero lo mas importante es planear el tiempo suficiente necesario para desarrollar la parte educativa conceptual que es bastante amplia y para realizar el programa de entrenamiento. Generalmente se llevan a cabo 12 sesiones educativas de dos horas una o dos veces por semana con grupos pequeños (4 a 6 pacientes con su familiar más cercano) en las cuales se habla de un tema principal, se realiza apoyo psicosocial y se brinda instrucción en ejercicios respiratorios y de relajación. Paralelamente a la parte educativa se desarrolla el programa de entrenamiento individualizado supervisado con una frecuencia de tres a cinco veces por semana y una duración de 20 a 40 minutos cada sesión. Se puede contemplar la alternativa de grupos de trabajo con características similares para el desarrollo del programa de entrenamiento. Terminada la fase intensiva del programa de rehabilitación se realiza una evaluación final del paciente teniendo en cuenta los parámetros establecidos y los instrumentos aplicados en la evaluación inicial. Esto permite verificar la existencia o no de cambios en la parte funcional, psicológica y de calidad de vida del paciente con miras a realizar los ajustes convenientes antes de pasar a la fase siguiente de seguimiento.

5. Seguimiento

Una de las principales dificultades del Programa de Rehabilitación es que el paciente acoja las actividades aprendidas durante la fase inicial del Programa como algo que debe desarrollar durante toda la vida. Al terminar la fase intensiva se debe planear con el paciente un programa de ejercicios de mantenimiento que deberá ser ejecutado sin supervisión y que será evaluado en las visitas de seguimiento. En estas visitas se deben evaluar además otros aspectos del tratamiento de acuerdo con los cambios en la sintomatología del paciente y realizar de nuevo la evaluación funcional e integral en periodos predeterminados.

Cuando se logra la conformación y consolidación de grupos de apoyo mutuo estos se deberán reunir por lo menos una vez al mes con la asesoría de algún miembro del equipo interdisciplinario fomentando la socialización y la educación continuada.

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