|Miércoles, octubre 1, 2014

Reacciones a Medios de Contraste Radiológicos  

• Incidencia : 1% de reacciones severas.
• Otro estudio muestra 0.22% de reacciones severas con medios de contraste hiperosmolares y 0.05% con los de baja osmolaridad.
• 0.03-0.001% de reacciones fatales en USA. Con unas 500 muertes por año.
• Con medios de contraste utilizados en RM como gasolinio, hay 1-2% de reacciones severas. Las reacciones fatales son muy raras.

Clínica

1. Anafiláctica o anafilactoide, generalmente son más frecuentes después de los 50 años, a veces en relación con ciertas enfermedades como mieloma múltiple, feocromocitoma, caracterizada por rash urticariano, broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión arterial. Generalmente comienzan 1-3 minutos después de la inyección, muy raras después de 20 minutos. Pueden ocurrir con la primera exposición, muchas veces no cambian de severidad y no siempre aparecen en una segunda exposición (25-30%).

2. Reacciones por estimulación vagal: incluyen vasodilatación, flush, náuseas y vómitos. Son de aparición rápida y no se acompañan de prurito, urticaria o broncoespasmo.

3. Otros tipos de reacción: arritmias, alteraciones neurológicas: cefalea, convulsiones, alteraciones renales, anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico.

Patofisiología: los medios de contraste estándar, son de ácido benzoico triyodado y tienen una osmolaridad 6 veces mayor que la del plasma. Los menos hipertónicos se preparan por la conjugación de moléculas idénticas en dímeros.

Las reacciones anafilactoides no son IgE mediadas y al parecer se producen por activación de mastocitos, con liberación de histamina y de otros mediadores, dependen de la hiperosmolaridad y de la naturaleza iónica del compuesto. Parece haber activación del complemento por la vía clásica, con clivaje de C3 y C5 y liberación de anafilotoxinas, posible inhibición de factor H e I. In vitro se ha demostrado activación de numerosos sistemas enzimáticos: urokinasa, estreptokinasa, colagenasa, activación de plasminógeno tisular.

Factores de Riesgo

• En un estudio de 5000 pacientes, las reacciones anafilactoides, fueron dos veces más frecuentes en el sexo femenino.

• Se ha encontrado una mayor frecuencia de reacciones en asmáticos y atópicos, atribuidas a inestabilidad de mastocitos.

• El uso concomitante de betabloqueadores puede aumentar la severidad del cuadro, pero no se asocia de una mayor frecuencia.

• Los metaanálisis muestran solo una pequeña diferencia de reacciones mortales entre los medios hiperosmolares y de menor osmolaridad. Por su alto costo el Colegio Americano de Radiólogos ha desarrollado el siguiente protocolo para uso de medios de baja osmolaridad:

• Reacciones adversas previas a RCM.
• Asma.
• Disfunción cardíaca.
• Mal estado general.
• Insuficiencia renal, especialmente en diabéticos.
• Anemia de células falciformes.
• Riesgo incrementado de aspiración.
• Gran ansiedad sobre el procedimiento.
• Incapacidad del paciente para dar historia médica adecuada.

Manejo en pacientes con riesgo incrementado: utilizando medios de contraste hiperosmolares el tratamiento previo con prednisolona y difenilhidramina, reduce las reacciones repetidas a 10%, la adición de efedrina o albuterol las reduce a 5% y la adición de medio bajo osmolar y prednisona, difenilhidramina las disminuye a 0.5%.

Protocolo de manejo cuando hay riesgo incrementado:

• Documentar en la historia médica la necesidad del procedimiento y la imposibilidad de realizar uno alternativo.
• Documentar en la historia que el paciente o responsable entiende la necesidad del procedimiento y comprende que el pretratamiento puede no prevenir todas las reacciones adversas.
• Utilizar medios no iónicos de baja osmolaridad.
• Prednisolona 50 mg 13 horas antes, 7 horas y l hora antes del procedimiento.
• Clemastina (Tavegyl ) o Fenilhidramina 50 mg IM u oral l hora antes.
• Albuterol (Ventilan) 4 mg oral l hora antes del procedimiento. No debe administrarse en pacientes con riesgos cardiovasculares.

En pacientes de alto riesgo y que requieren el estudio de emergencia:

• Hidrocortisona 200 mg IV inmediatamente y cada 4 horas hasta completar el estudio.
• Lo demás igual.

Reacciones a anestésicos locales

Los anestésicos locales actúan previniendo la generación y la conducción de impulsos locales, por interacción directa con 1 o más sitios en los canales de Na dependientes de voltaje. El grado de bloqueo depende de la frecuencia con que el nervio es estimulado y el potencial de la membrana en reposo. La ligación de la droga al canal, sólo se realiza cuando el mismo está abierto. Generalmente se bloquean primero las pequeñas fibras C no mielinizadas (Ad) y las autonómicas que median sensaciones de dolor y temperatura. Y más tarde lo hacen las fibras mielinizadas de mayor tamaño (Ag, Ab y Aa), que conducen información motora, postural, de tacto y de presión.

La adición de vasoconstrictores (epinefrina), limita su absorción sistémica, promueve la hemostasis local y prolonga la duración de la acción del anestésico. La abosorción sistémica de la droga puede producir los siguientes efectos:

• Deprime la conducción y otras funciones eléctricas del miocardio y la contractilidad del mismo.

• Puede inducir vasodilatación periférica dosis dependiente, con aumento del gasto cardíaco, hipotensión severa y paro cardíaco.

• En el SNC puede producir depresión, estimulación o ambos.

La gran mayoría de las reacciones a anestésicos locales resultan de reacciones vaso-vagales, reacciones tóxicas, histéricas o son consecuencia de efectos colaterales de la epinefrina. La reacción inmunológica más frecuente es la dermatitis de contacto. Las reacciones de tipo inmediato han sido descritas, pero en todas las series han sido reportadas como muy raras si es que existen.

Las diferentes clases de anéstesicos locales pueden clasificarse en los siguientes grupos.

GRUPO I – Ésteres del ácido benzoico:

a) Ésteres del ácido para amino benzoico :

• Procaína, novocaína.
• Clorprocaína, nesalaina.
• Buthenamida.

b) Ésteres del ácido benzoico :

• Cocaína.
• Meprycaína (Oracaine).
• Tetracaína (Pantocaína).

c) Ésteres del ácido meta amino benzoico:

• Metabothetamina (Unacoine).
• Isobucaine (Kincaine).

Las drogas del grupo I presentan poca sensibilidad cruzada entre ellas.

GRUPO II – Otros anestésicos:

a) Amidas.

• Lindocaine (Xylocaína).
• Dibucaine (Nupercaine).
• Mepivacaine (Carbocaine).
• Prilocaine (Citanest).

b) Ethers: Paramoxine (Tronathane).
c) Ketonas: Dyclonine (Dyclone).
d) Derivados de phenetidina: (Phenacaine).
e) Antihistamínicos: Clorfeniramina, diphenhidramina.

Las amidas, presentan frecuente sensibilidad cruzada.

Además del anestésico local, las soluciones contienen epinefrina, solventes como parabenes y metabisulfito de sodio que pueden producir reacciones de contacto.

Clínica y Tipos de Reacción:

a) Reacciones alérgicas: Urticaria, angioedema, anafilaxis, “Ides”, dermatitis de contacto. Son muy raras.

b) Respuestas tóxicas, generalmente ocasionadas por dosis altas.

• Sistema nervioso central: ansiedad, temblor, excitación, convulsión.
• Cardiovasculares: depresión miocárdica, hipotensión arterial, colapso.

c) No relacionadas con la droga: psicomotoras, estímulo simpático, trauma operatorio, hiperventilación, reacciones vaso vagales.

d) Idionsincrasias: meta-hemoglobinemia (prilocaína).

e) Locales: de tipo de dermatitis de contacto con erupción máculo papulosa y urticaria.Son las reacciones más frecuentes (80%).

Por ser compuestos de bajo peso molecular, los anestésicos locales si actúan lo hacen por mecanismo de hapteno, lo cual ocurre frecuentemente en las reacciones de tipo de contacto. Por otra parte estudios de Yamagi muestran que la xilocaína inhibe la liberación de histamina IgE mediada o por activación directa de mastocito y basófilo, tanto en sangre circulante como al ser inyectada en la piel.También inhibe el broncoespasmo inducido por sustancia P en asmáticos. Sugiere el autor que esta acción en la respuesta alérgica inmediata, explica que las reacciones anafilácticas o anafilactoides no sean reproducibles .

Los estudios sobre posibles reacciones alérgicas a anestésicos locales son contradictorios. El estudio más importante existente es el de Galli, sobre 177 pacientes que tenían evidencias clínicas que soportaban la posibilidad de reacción alérgica y los cuales fueron sometidos a test cutáneos y pruebas de provocación. Solo un paciente mostró evidencia de reacción alérgica a la droga, con respuesta de tipo retardado a mepivacaína, la cual fue demostrada por provocación. Unos pocos pacientes presentraron pruebas cutáneas a preservativos como para hidroxibenzoico y metabisulfito de sodio, pero la provocación subcutána no produjo síntomas. Dos pacientes que presentaron urticaria en la prueba de provocación, no se les pudo demostrar IgE específica y toleraron otras amidas lo que sugiere que se trató de una reacción anafilactoidea.

Existen varios estudios que sugieren la posibildiad de que los preservativos puedan ocasionar rara vez reacciones IgE mediadas o anafilactoideas o de hipersensibildiad retardada. Cuando se presenten, deberá evitarse el uso de anestésicos con esos preservativos. Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones al látex, muy frecuentemente utilizado en procedimientos dentales y quirúrgicos, y que produce reaciones de tipo contacto o sistémicas frecuentes.

Manejo de pacientes con historia de reacciones: si el anestésico local que causó la reacción previa, es conocido, debe ser seleccionado uno distinto para las pruebas, por ejemplo si la droga es un éster, deberá escogerse una amida.

Protocolo de pruebas cutáneas y de exposición: Debe obtenerse el consenso del paciente y determinar el anestésico local que va a ser usado por el dentista o por el médico.

Con intervalos de 15 minutos practicar:

• Test de prick: 1% de la droga, no diluida. Si es negativo.
• Intradérmico: 0.02 ml. 1×100. Si es negativo.
• 0.10 cc intradérmico con solución concentrada. Si no hay reacción local.
• Inyectar 0.1 ml dilución l x10 subcutánea. Si no hay reacción.
• Inyectar 0.1 cc de la solución concentrada vía subcutánea. Si no hay reacción.
• Inyecctar 1 cc y luego 2 cc de solución concentrada subcutánea.
• Si se tolera esta dosis dar al paciente nota escrita, de que no hubo reacción a dosis de 3 cc y que por consiguiente no tiene un riesgo mayor que el de la población general.

Conclusiones del estudio del autor

• Con droga concentrada se obtienen con frecuencia test positivos falsos.
• No hay falsos positivos con prick ni con ID 1×100.
• Test positivos con dil 1×100 sugieren sensibilidad inmunológica.
• La gran mayoría de los pacientes rotulados como alérgicos a anestésicos no lo son.

Método práctico para el manejo de pacientes alérgicos

• Reacción alérgica a agente conocido: uso de agente de distinto grupo químico o antihistamínico.
• Agentes desconocidos: haga test cutáneo y prueba de exposición.
• Reacciones tóxicas o sicosomáticas: instrucción del paciente.

Agentes Antimicrobianos: Alergia Reacciones de hipersensibilidad a la insulina: Alergia

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