Artículo de Investigación: Criptococosis Cerebral

CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL: ANÁLISIS DE 12 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Tomas Omar Zamora Bastidas1,
Diana Karina Agredo Reyes2,
John Silvio Agredo Salazar3

RESUMEN

Antecedentes: La criptococosis es una entidad infecciosa que afecta con frecuencia el Sistema Nervioso Central. Después de la aparición del virus de inmunodefi ciencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida, se ha convertido en una de las principales causas de neuroinfección en este grupo poblacional, cursando con alta morbilidad y mortalidad.

Objetivos: Describir las características clínicas, factores predisponentes y hallazgos más frecuentes en la diferentes ayudas diagnosticas de esta infección usualmente oportunista en la población a estudio.

Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de criptococosis meníngea con cultivo positivo, ingresados al Hospital Universitario San José en el periodo comprendido entre 1998 y 2012. Se evaluó género, edad, antecedentes patológicos y factores predisponentes, así como presentación clínica, hallazgos imagenológicos y microbiológicos a nivel cerebral y del LCR respectivamente.

Resultados: se incluyeron 12 casos en el estudio. La edad promedio encontrada fue de 39 años, el factor predisponente más frecuente es el VIH/SIDA con un 58.3%. En la presentación clínica el síntoma más frecuente fue la cefalea con un 91.7% y la presencia de signos meníngeos con un 33.3%. El diagnóstico fue con cultivo positivo para Criptococo neoformans en el 91.7%, mientras que en el 8,3% restante se aisló Criptococo neoformans variedad gattii. De los pacientes ingresados al estudio el 66.7% sobrevivió y el 33.3% restante había fallecido al término del estudio.

Conclusiones: La criptococosis es una de las principales causas de compromiso meníngeo y los más afectados por este germen oportunista son los pacientes con VIH/SIDA.

Palabras clave: Criptococosis cerebral, sistema nervioso central, meningitis.

CEREBRAL CRYPTOCOCCOSIS: ANALYSIS OF 12 CASES AND REVIEW OF LITERATURE ABSTRACT Background: Cryptococcosis is an infectious condition involving central nervous system oftentimes. After the emergence of Human Immunodefi ciency Virus/Acquired Immunodefi ciency Syndrome (HIV/ AIDS) it is one of the leading causes of brain infection in this group, presenting with high morbidity and mortality. Objective: To describe clinical characteristics, predisposing factors and most common fi ndings in diagnostic tests of this usually opportunistic infection in our series of cases. Materials and methods: In this retrospective descriptive study we reviewed medical records of patients with culture-positive cryptococcal meningitis admitted to the San José University Hospital in the period between 1998 and 2012. We assessed gender, age, medical history, predisposing factors, clinical picture, microbiological and imaging fi ndings in brain and cerebral spinal fl uid. Results: We included 12 cases. Average age was 39 years; most common predisposing factor was HIV/AIDS with 58.3%. Most common symptom was headache in 91.7% and presence of meningeal signs in 33.3%. Diagnosis was made by Cryptococcus neoformans positive culture in 91.7%, while Cryptococcus neoformans gattii variety was isolated in remaining 8.3%. In these series, 66% of admitted patients survived, and 33% died. Conclusions: Cryptococcal infection is one of the most common causes of meningeal disease, being HIV/AIDS population the most affected group. Key words: Brain cryptococcosis, Central Nervous System, Meningitis.

INTRODUCCIÓN

El compromiso cerebral por criptococo puede tomar una forma leptomeníngea, una lesión expansiva o una lesión encefálica. La forma leptomeníngea era la que con cierta frecuencia se podía ver en pacientes con trastornos autoinmunes, comúnmente lupus eritematoso diseminado (LES) (1) o con linfomas. Lo anterior dejó de ser raro cuando se empezaron a ver hace 25 años los efectos del virus pandémico de inmunodeficiencia adquirida VIH. Desde hace 15 años en nuestro medio hemos venido observando que esta infección micótica es indicadora de una enfermedad subyacente y se considera enfermedad centinela.

Actualmente son varios los procesos patológicos que se aceptan como situaciones o factores de riesgo para una criptococosis cerebral, en el paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el porcentaje puede llegar a un 10 o 20%, de hecho el 90% de los casos diagnosticados con esta micosis se han asociado con SIDA (2,3). Reconociendo los avances terapéuticos para las infecciones del sistema nervioso central (SNC), en el caso de la terapia antifúngica los resultados no son alentadores y existe una alta morbilidad y mortalidad (4).

Comúnmente los afectados con SIDA, representan el mayor número de pacientes con enfermedad fúngica de etiología criptococósica (5), no obstante lo anterior, existen otros estados clínicos autoinmunes que predisponen a la infección o son un factor asociado (Tabla 1). La prevalencia de la infección por criptococo en trastornos que perturben la inmunidad celular (receptores de trasplantes, linfomas, SIDA, etc.), hace que se catalogue como germen oportunista (6). El agente causante es un hongo levaduriforme que se multiplica por gemación y forma una levadura encapsulada, la cual crece en los medios usuales de laboratorio.Se propone que la puerta de entrada es el tracto respiratorio, generalmente los síntomas pulmonares son mínimos, autolimitados y con frecuencia están ausentes. En muchos pacientes con SIDA que desarrollan criptococosis del SNC, se encuentra el antecedente de una infección pulmonar en los meses previos a la hospitalización, la cual frecuentemente se cataloga como una neumonía tipo neumocistosis sin una confirmación diagnóstica adecuada. En muchas oportunidades la infección pulmonar concomita con la meníngea. En un estudio de criptococosis pulmonar en pacientes con SIDA, 9 de 11 pacientes (81.8%) tenían también meningitis (7).

Una interesante teoría plantea el acceso del criptococo al SNC utilizando el mecanismo del “caballo de Troya”, donde se evaden los mecanismos de defensa del hospedero y se atraviesa la barrera hematoencefalica utilizando la transmigración dentro de los fagocitos infectados, con la liberación del patógeno desde el macrófago una vez ha penetrado el SNC. Este mecanismo y aquellos que incluyen disrupción de las uniones celulares que conforman la barrera hemato-encefálica han sido localizadas en infecciones por patógenos bacterianos que penetran SNC, siendo el mecanismo del caballo de Troya el método más común de infección por virus, como el caso del HIV-1 y el virus del Nilo occidental, también parece serlo para el Criptococo, patógeno intracelular facultativo (8).

La criptococosis meníngea activa no tratada produce la muerte, por lo tanto el diagnóstico precoz mejora el pronóstico. El aislamiento del criptococo de un tejido o líquido orgánico (LCR, orina, sangre) permite establecer la etiología definitiva de criptococosis, actualmente un diagnóstico de presunción se puede plantear sobre la base de encontrar títulos positivos de antígeno para criptococo mediante serología, el examen directo o la identificación del hongo mediante la tinción con tinta china, el cual es un medio diagnóstico con un valor del 80% en el paciente con SIDA (9).

La meningitis criptococósica permite al examinador ver un síndrome clínico impreciso, su evolución es subaguda o crónica, semejante a otras micosis, tuberculosis, cisticercosis y sífilis. En muchas situaciones no aparecen: cefalea, fiebre, signos meníngeos. En algunos pacientes el comienzo es súbito o explosivo y en un día el paciente está gravemente comprometido, el compromiso de pares craneanos no es destacable como si lo es en la meningitis tuberculosa o en la meningitis por sífilis. Cualquier órgano puede ser infectado por el criptococo neoformans, solo o en combinación en los sitios más comunes. Se puede ver manifestaciones líticas en los huesos, el criptococo puede implantarse en la próstata, en la piel, en el miocardio, en el endocardio, a nivel intraocular en donde generalmente coexiste con meningitis y deja secuelas irreversibles como es la ceguera (10).

En el SNC los pacientes pueden presentar los siguientes síntomas:

• leptomeníngeos de tipo agudo o crónico que sugieren lesión expansiva intracraneal de crecimiento lento;
• de compromiso cortical puro sugiriendo meningoencefalitis;
• de compromiso de la esfera mental con o sin lesión de pares craneanos.

Con la presentación de criptococosis en el paciente con SIDA, el cuadro clínico puede ser muy bizarro, el paciente puede presentar cefalea pulsátil, compromiso del estado de ánimo tipo depresión o en otras oportunidades, severa agitación psicomotora.

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1 MD. Esp Neurólogo-Internista, Docente Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán.
2 MD. Residente, post-grado Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán.
3 MD. Hospital Universitario San José, Popayán.