|Sábado, octubre 25, 2014

¿Ocaso de los Signos Clínicos?  

En la maraña tecnológica en que estamos envueltos los médicos –y con la agobiante falta de tiempo para examinar los pacientes que impone el sistema- aquel sinnúmero de signos que nos dejaron los grandes clínicos europeos y americanos para ayudarnos en la valoración diagnóstica de muchos síndromes de la medicina (algunos considerados como patognomónicos, como el signo de Koplick para el sarampión), parecen empezar a perder vigencia. Ni siquiera los especialistas estamos nombrando aquellos que describen diversos hallazgos observados -en el exoftalmos de los Graves, por ejemplo- pues los colegas no sabrán de qué se está hablando. Si acaso decimos que hay proptosis bilateral (a veces con medidas concretas), párpado perezoso, edema palpebral, pero no signo de Moebiüs, u otros de nombres parecidos. Un connotado experto que consulté alguna vez en los Estados Unidos afirmó que me iba a practicar un examen físico, aunque se tratara de la cosa más inútil que conocía. (Como diríamos en Bogotá, toca hacerlo por si hay demandas). Si disponemos de gran cantidad de datos por una ecocardiografía, para qué preocuparse de verificar el choque de punta, los signos de insuficiencia cardiaca, tratar de clasificar el soplo que oímos, el tipo de arritmia -que nos lo dice mejor el EKG- etc. Esta es una preocupante realidad, pues contribuye a la devaluación de la clínica (en su utilidad y en físicos signos monetarios), y coloca al médico en una posición tan dependiente de la tecnología, que prácticamente no sabe qué hacer cuando esta no está disponible.

En estos días me ha enviado una nota el urólogo Alfonso Lattif Conde –de la Fundación Santafé de Bogotá- que enmarca una polémica sobre la utilidad del conocido signo de Babinski, que creo que hasta el más desinformado médico conoce. Se trata de la publicación de un estudio, en la que diez médicos examinaron diez pacientes con hallazgos piramidales conocidos, de los cuales ocho tenían una pierna afectada, otro las dos y otro ninguna. El signo de Babinski –como parte del examen neurológico efectuado- fue analizado en cuanto a la confiabilidad entre los examinadores (y luego su exactitud fue comparada con la proporción de detectar un taconeo); la primera fue más baja que la segunda, siendo también más baja la exactitud de la detección de debilidad, en comparación con la detección del taconeo. Basados en estos datos, Miller y los demás autores recomendaron no darle mayor importancia al signo de Babinski –dentro del examen neurológico- en vista de que cada vez se dispone de menos tiempo para examinar un paciente. Este signo –según los investigadores- resultó un pobre predictor de la presencia de debilidad de neurona motora superior.

El profesor Sabin está en desacuerdo, pues estos investigadores según él, no parecen comprender la naturaleza contextual de la valoración neurológica del paciente al pie de su cama. Por ejemplo, el signo de Babinski es el único signo de lesión piramidal en las enfermedades de la médula espinal, pero puede hacer sospechar estas lesiones en enfermedad cortical no motora. Aunque incluso podría tratarse de la imitación de una persona que se hace la enferma. El examen neurológico debe valorarse en una forma integral y no solamente como la verificación de una lista de signos y síntomas que se chulean (checklist). O ¿será que una vez comprobada la lesión por la resonancia, entonces –por simple curiosidad- verificamos si el paciente presenta el signo de Babinski?

Sabin TD. Should We Bother to Look for the Babinski Sign? Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine April 21, 2006
Miller TM and Johnston SC. Should the Babinski sign be part of the routine neurologic examination? Neurology 2005 Oct 25; 65:1165-8.