|Sábado, septiembre 20, 2014

Enfermedad por Altura  

Luis A. Camargo
Técnico en Emergencias Medicas
Especialista en Medicina de Áreas Silvestre
Fundación OPEPA. Bogotá
Andrés M. Rubiano Escobar. MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Julio Bermúdez, MD
Medico Cirujano
Especialista en en Medicina de Áreas Silvestre
Fundación OPEPA. Bogotá

Introducción

La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hipobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado).

La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de montaña (EAM), el edema cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA). En algunas áreas andinas el término utilizado para describir éstos síntomas es .Soroche..

En términos médicos, la altura se define como una elevación mayor a 1.500 mts (4.920 pies) y se divide en 4 grupos específicos:

a. Elevación intermedia (1.500 . 2.500 mts)
b. Elevación alta (2.500 . 3.500 mts)
c. Elevación muy alta (3.500 . 5.800 mts)
d. Elevación extrema (> 5.800 mts)

La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el monte Everest (8.850 mts / 29.030 pies).

A nivel mundial, muchos habitantes de territorios con menos de 1.500 mts de elevación, realizan ascensos con propósitos deportivos, comerciales, laborales, entre otros. Esto lleva a exponerse a la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad. La mayoría de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatología y los peligros que puede representar la aparición de éstos durante un ascenso.

En general, la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la presión barométrica al ascender desde el nivel del mar. En este nivel, la presión normal es de 760 Torr. En la troposfera (capa más baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12.000 mts (38.000 pies), la presión barométrica puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura. La concentración de oxígeno en la atmósfera varía al igual que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1).

TABLA 1. RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDO CON LA ALTURA GANADA

Presiones de acuerdo con la altura

Es importante tener en cuenta que por encima de los 3.500 mts los sistemas de baja presión y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presión barométrica, simulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas.

El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del individuo, como la función pulmonar, la afinidad de la hemoglobina con sus variaciones y las enfermedades o condiciones preexistentes. El individuo puede .adaptarse. a la altura dentro de un proceso denominado .aclimatación.; esto se da en condiciones cercanas a los 6.000 mts de altura (elevación más alta poblada por humanos). Por encima de esta altura, las posibilidades de compensación del cuerpo son mínimas y la aclimatación sólo puede ser transitoria. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto a elevaciones mayores de 6.000 mts puede fallecer por hipoxia hipobárica.

Las definiciones de cada una de las patologías que conforman la enfermedad por altura son las siguientes:

Enfermedad aguda de montaña (EAM): también conocida como mal de montaña, se presenta en las primeras 6 a 12 horas de un ascenso por encima de los 2.500 mts. La incidencia puede estar entre 15 . 50% en los primeros 2 días, disminuyendo a un 10 . 20%
luego de 24 a 48 horas de aclimatación. Esta sintomatología resuelve espontáneamente en las primeras 48 horas. Se considera leve si la sintomatología mejora antes de 12 horas o moderada si persiste por más de 12 horas. Para su diagnóstico deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios:

a. Cefalea
b. Anorexia, náusea o vómito
c. fatiga o debilidad
d. Vértigo o mareo
e. Insomnio

(Criterios del Consenso de Lake Louis).

Estos síntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra patología, especialmente ansiedad; se producen generalmente por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia.

Edema cerebral por altura (ECA) o síndrome cerebral de la enfermedad por altura: esta progresión de la enfermedad de alta montaña se caracteriza por la presencia de un cuadro neurológico que se manifiesta días después de los síntomas anteriores. Los criterios para su diagnóstico incluyen:

Alteración de la esfera mental (desorientación, confusión, alucinaciones) con progresión a la alteración de conciencia (somnolencia, stupor y coma). Además, puede presentarse ataxia caracterizada por alteración de la coordinación. La incidencia es realmente baja, entre un 0,5 y un 2%, en los días posteriores a ascensos mayores de 3.500 mts. Puede manifestarse tan tardíamente como 5 a 7 días después de iniciados los síntomas de la enfermedad de alta montaña. Este cuadro debe ser reconocido rápidamente, ya que pasarlo por alto puede desencadenar progresión de los síntomas con focalización y muerte por hernia cerebral.

Edema pulmonar por altura (EPA) o síndrome pulmonar de la enfermedad de altura: se define de esta forma la alteración pulmonar progresiva de la enfermedad de alta montaña. Para su diagnóstico deben presentarse por lo menos dos síntomas acompañados de dos signos de la siguiente lista:

A. Síntomas

- Disnea de reposo
- Tos
- Debilidad o adinamia
- Congestión u opresión torácica

B. Signos

- Estertores o roncus
- Cianosis central
- Taquipnea

- Taquicardia
Es muy importante reconocerlo a tiempo, ya que una presentación simple de adinamia con tos húmeda, puede pasarse por alto y manifestarse horas o días después con una franca dificultad respiratoria y muerte por asfixia. Su incidencia es del 2 . 4% en los 3.500 mts y puede llegar al 15% después de los 5.000 mts. Es la principal causa de mortalidad en escaladores aficionados con poca experiencia y también en profesionales por encima de los 3.000 mts. Se presenta generalmente en las primeras 72 horas posteriores al ascenso.

Recursos Necesarios

Para un adecuado manejo de esta patología, es necesaria una apropiada capacidad de diagnóstico, que sólo se logra con entrenamiento y con un recurso técnico mínimo que permita realizar un adecuado soporte de vida en condiciones difíciles. En la mayoría de zonas turísticas a gran altura, existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate en montaña logran un adecuado descenso y manejo de los pacientes; este puede ser realizado también por personal técnico entrenado para medicina en áreas silvestres.

En áreas con amplios recursos se debe contar con un medio aéreo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con descensos rápidos de más de 1.000 mts. Si este recurso no está disponible, la evacuación debe realizarse por medios terrestres, incluyendo camillaje manual o en áreas de rescate vertical con ángulos críticos cercanos a los 90 grados. Es importante que el personal que integra estos grupos tenga una adecuada preparación física, incluyendo al personal médico.

El equipo básico de manejo de enfermedad de altura debe incluir:

a. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller)
b. Mantas térmicas y aluminizadas
c. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA, FC, FR)
d. Oxímetro de pulso
e. Termómetro digital
f. Oxígeno portátil
g. Equipo de vía aérea y ventilación
h. Equipo de acceso endovenoso y líquidos endovenosos
i. Medicamentos de reanimación avanzada
j. Analgésicos comunes y antieméticos
k. Medicación específica para enfermedad por altura:

-Acetazolamida (tab 250mg)
-Metoclopramida (tab y amp 10mg)
-Dimenhidrinato (tab 25mg)
-Dexametasona (amp 4mg)
-Nifedipino (tab 10mg)
-Albuterol (Solución para inhalación)

Descripción Detallada

El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de patología es la aclimatación. Este sencillo proceso busca minimizar la hipoxia y mantener una adecuada función cerebro-cardio-pulmonar a pesar de la caída en las presiones parciales de oxígeno. Los cortos ascensos, no mayores a 500m después de alcanzar los 2.500 mts son recomendados. En éstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar un nuevo ascenso. De esta forma el organismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circulación pulmonar, sistémica y cerebral. Este proceso varía de individuo a individuo, pero generalmente después de 48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts. Es importante tener en cuenta que patologías preexistentes como angina, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, fibrosis quística, entre otras, pueden agravarse con la altura.

En las edades extremas, los infantes aclimatados por debajo de 1.500 mts pueden desarrollar hipertensión pulmonar en grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sintomatología más tardía y grave. La aclimatación igualmente puede demorarse un poco más en pacientes ancianos.

Una vez se presentan los síntomas iniciales, el mejor tratamiento es el descenso. Este proceso disminuye los factores desencadenantes: altura e hipoxia. Estos descensos generalmente deben ser de 500 mts (1.640 pies) para síntomas leves (menores de 12 horas) o de 1.000 mts (3.281 pies) para síntomas moderados (> 12 horas).

Índice Atención Médica Enfermedad de Alta Montaña

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