|Martes, septiembre 30, 2014

Exposición Cervical Alta de la Arteria Carótida Interna  

REPORTE DE UN CASO

Chirivi, J.M. D.D.S.*, Gómez, G. M.D.**,
Camacho E. M.D.***, Arenas, A. D.D.S.****,
Galindo, P. D.D.S.*****

* Odontólogo Universidad Nacional de Colombia, Cirujano oral y Maxilofacial, Instructor Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Occidente de Kennedy Bogotá-Colombia.
** Cirujano General y Vascular Hospital Occidente de Kennedy Bogotá-Colombia.
*** Médico Cirujano, residente IV año de Cirugía General. Universidad El Rosario, Hospital Occidental de Kennedy, Bogotá-Colombia
**** Odontóloga, Cirujana Oral y Maxilofacial Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá-Colombia.
***** Odontóloga Universidad El Bosque Bogotá-Colombia, Residente III año Cirugía Oral y Maxilofacial Pontificia Universidad Javeriana Bogotá-Colombia.

RESUMEN

Las lesiones traumáticas altas de la Arteria Carótida Interna (ACI), son infrecuentes y anatómicamente son de difícil acceso quirúrgico; el presente caso corresponde a un paciente de 18 años, masculino, quien presentó una herida por arma cortopunzante en región preauricular izquierda, con compromiso de la porción alta de la ACI, se realizó una mandibulotomía medial para lograr una adecuada exposición del área quirúrgica comprometida. Este caso muestra las ventajas de la mandibulotomía medial como abordaje quirúrgico para exposición cervical alta de la ACI.

Las lesiones penetrantes de la ACI son inusuales y representan entre el 10% y el 30% de las lesiones del sistema arterial carotídeo, estas a menudo tienen alto porcentaje de mortalidad, compromiso de la vía aérea o secuelas neurológicas significantes.

El acceso a esta región se dificulta por la superposición de la rama mandibular y el nervio facial.(1)

Los pacientes con este tipo de trauma arterial deben ser manejados con un mínimo margen de error; grandes avances han sido importantes para un resultado exitoso del manejo de estas lesiones tales como la angiografía y las técnicas quirúrgicas de abordaje y de reparo. Tradicionalmente los cirujanos han optado por realizar corrección de la lesión arterial aún en las clínicamente ocultas pero recientemente se ha mostrado evidencia que en ciertos casos estas lesiones pueden regresar espontáneamente, consecuentemente estos cirujanos han tomado una posición expectante, no quirúrgica ante la ausencia de sangrado activo o signos de deterioro neurológico.(2)

Las indicaciones más comunes para exposición alta de ACI son la extensión distal de ateroesclerosis y las lesiones traumáticas.

Dentro de las técnicas quirúrgicas descritas se encuentran el abordaje lateral en el cual no hay resección ósea, osteotomías o sección muscular extensa.

Mock y colaboradores documentan una exposición del campo de 1 cm con la desinserción del vientre posterior del digástrico y 1 cm adicional con la sección del esternocleidomastoideo; la osteotomía mandibular lateral no provee una exposición significativa como si lo hace la división de los músculos estilogloso, estilofaringeo y estilohioideo junto con la resección del proceso estiloideo la cual provee 5 mm más de exposición. La subluxación condilar mandibular unilateral provee 10 a 15 mm de desplazamiento anterior de la rama mandibular y convierte el campo operatorio de un delgado triángulo a un gran rectángulo.(3)

El abordaje anterolateral es limitado por la rama mandibular, se han descrito varios tipos de osteotomías tales como osteotomía vertical, transversa, con extensión anterolateral hacia el cuerpo mandibular, con el fin de realizar una rotación externa del segmento óseo posterior obteniendo así una exposición de aproximadamente 2 cm.(4)

El abordaje posterolateral se logra con la división del esternocleidomastoideo cerca de su origen, el vientre posterior del digástrico y el grupo de músculos estiloideos junto con la resección parcial del proceso mastoideo, lo cual puede resultar en una lesión del nervio facial.(5)

En este reporte de caso se propone un abordaje realizando una osteotomía mandibular medial la cual ha sido comúnmente utilizada para resección de tumores orales y orofaríngeos. Este abordaje ha sido descrito desde 1836 pero desde 1980 ha ganado popularidad por las ventajas que provee.(6)

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, 18 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias del Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá-Colombia, presentando herida penetrante en región preauricular izquierda por arma cortopunzante, que se extiende hasta la pared lateral de la hipofaringe.

Se encuentra en mal estado general, con sangrado profuso a nivel preauricular e intraoral. Es llevado de urgencias a salas de cirugía para realizar cervicotomía exploratoria, se clampea la ACI y se liga la arteria carótida externa sin lograr cese del sangrado, se decide realizar hemostasia con balones de sonda de foley (Figura 1a y 1b) y empaquetamiento (Figura 2 y 3).

Figura 1a

Figura 1b

Figura 2

Figura 3

Posterior análisis diagnóstico por medio de una angiografía de vasos cervicales, se evidencia una lesión de la ACI en su porción distal (figura 4).

Figura 4

Se programa bajo anestesia general una cervicotomía anterolateral, con extensión submandibular hasta línea media facial, uniéndose al abordaje previo de la cervicotomía lateral

exploratoria para realizar una osteotomía mandibular en la línea media (figura 5), con lo que se logró una exposición quirúrgica alta de la ACI de aprox 5 cms de longitud distal, la hemorragia se controló por medio de la rafia de la lesión. Se practicó traqueostomía, acto seguido para mantener la vía aérea permeable.

Figura 5

El paciente es trasladado a la unidad de cuidado intensivo donde fallece por una neumonía nosocomial.

DESCRIPCIÓN DEL ABORDAJE QUIRÚRGICO

Previa hiperextensión cervical se realiza una incisión desde la región mastoidea hasta la línea media facial aprox. 3 cm debajo del borde inferior de la mandíbula, partiendo de la incisión preexistente utilizada para la cervicotomía lateral.

A nivel de línea media se hace una extensión vertical de la incisión que involucra el labio inferior; se levanta el colgajo protegiendo la rama marginal mandibular del nervio facial, se liga la arteria y la vena facial y se expone la arteria carótida primitiva y su bifurcación a nivel del vientre posterior del digástrico; se clampea con el fin de controlar el sangrado activo (figura 6).

Figura 6

Se incide el periostio en el borde inferior de la mandíbula el cual se diseca hasta la sínfisis mandibular en donde se realiza una osteotomía vertical de espesor total con una sierra de Gigli y así movilizar el segmento mandibular en dirección lateral y superior con el eje de rotación del cóndilo articular obteniendo así una exposición de la ACI alta de aprox 5 cm (figura 7 y 8a).

Figura 7Figura 8a

Se seccionan los músculos estilofaríngeo, estilohioideo y estilogloso los cuales cubren la porción distal de la ACI, a nivel del espacio parafaringeo, tomando como punto de reparo la apófisis estiloides.

Se identifican y protegen los nervios glosofaríngeo, vago, espinal accesorio e hipogloso.

Al realizar la exposición alta de la ACI se identificó una lesión vascular por lo cual se realizó una rafia a este nivel.

El segmento mandibular se reposiciona, mediante fijación intermaxilar con arcos de Erick y posterior colocación de fijación rígida. (Figura 8b)

Figura 8b

El grupo muscular seccionado se reaproxima para posterior cierre por planos de la herida quirúrgica (Figura 9 y 10).

Figura 9

Figura 10

DISCUSIÓN

La arteria carótida interna tiene una porción retromandibular que dificulta el manejo de patologías en esa localización.

Esto hace que lesiones en esta región sean difíciles de abordar desde el punto de vista vascular, debido a que no se puede hacer un adecuado control de la arteria.

Se han intentado varias maniobras desde el punto de vista maxilofacial para lograr una exposición apropiada de esta zona tales como: subluxación condilar mandibular, abordaje posterolateral, abordaje anterolateral y abordaje lateral.

El uso de la osteotomía medial mandibular conlleva a inestabilidad de los segmentos óseos debido a la magnitud de movimientos horizontales y verticales de la zona, sin embargo el uso del material de osteosíntesis acompañado de la fijación intermaxilar rígida, permite la estabilidad requerida para una adecuada cicatrización.(6)

La osteotomía requiere pérdida de hueso que en la zona interincisal puede llevar a pérdida del soporte óseo de los centrales inferiores y el uso de alambre en esta región puede causar movilidad y pérdida de estos dientes, esto puede evitarse utilizando fijación interna rígida la cual da adecuada estabilidad de los segmentos óseos y devuelve la función oclusal, sin embargo la fijación ideal implica el uso de dos placas para proveer fuerzas de tensión y compresión de la zona; la placa colocada en la porción superior puede causar lesión de las raíces dentarias más cercanas.(7)

La subluxación condilar mandibular tiene varias desventajas entre ellas que requiere tiempo quirúrgico con el fín de no incrementar el daño de tejidos que con la técnica ya se esté causando, además debe realizarse antes de la incisión y se hace innecesaria la subluxación contralateral.(8)

CONCLUSIONES

La osteotomía medial mandibular y su posterior desplazamiento superolateral provee una exposición quirúrgica del complejo carotídeo de aproximadamente 5 cm lo cual permite visualizar y tratar lesiones a nivel de la ACI hasta la base del cráneo. Este es un procedimiento rápido, seguro y de bajas complicaciones postoperatorias, lo que permite al cirujano vascular ligar o reparar estas lesiones potencialmente letales.

Este tipo de mandibulotomía permite la disrupción del aporte sanguíneo mandibular en su porción más distal conservando la mayor cantidad ósea con adecuada irrigación.

Las lesiones dentales causadas con las diferentes técnicas de abordaje se disminuyen realizando la mandibulotomía medial debido a que la osteotomía se localiza entre la divergencia radicular entre los incisivos centrales inferiores y no requiere osteotomías a nivel de las raices dentales.

COMENTARIO

Ante el alto grado de dificultad para abordar las lesiones de la ACI en las que exista indicación y considerando el mecanismo del trauma, en este caso con arma cortopunzante, ineludiblemente el abordaje descrito por el autor en el articulo fue acertado, a diferencia de un traumatismo en la ACI provocado por un proyectil de arma de fuego, de manera tal que la lesión existente implique un compromiso mayor de la estructura vascular.

La mandibulotomía a nivel de la línea media provee una exposición muy suficiente de la ACI, lo que facilita el acceso y el manejo oportuno disminuyendo el tiempo quirúrgico y favoreciendo en algo el pronóstico para el paciente.

Se trata de lesiones muy infrecuentes, de alto riesgo, por lo tanto es muy importante valorar la vascularidad cerebral y al respecto hay una consideración fundamental, es que en un alto porcentaje se presenta el deceso del paciente en el transcurso de las 72 horas siguientes al procedimiento a consecuencia del daño neurológico.

Dr. Álvaro Enrique Faccini Duarte
M.D. Cirujano General – Cirujano Cabeza y Cuello
Hospital Militar Central. Bogotá.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dichtel, W; Miller, R; Woodson, G; Feliciano, D; Hurt, J. “Lateral mandibulotomy: A technique of exposure for penetrating injuries of the internal carotid artery at the base of the skull.” Laryngoscope. 1984; 94: 1140-1144.
2. Senkowski,C; Kim, U. “Clinically occult carotid injury: a case for operative management”. J of Trauma. 1996; 41 (3): 536-538.
3. Mock, CN; Lilly, MP; McRae, RG. “Selection of the approach to the distal internal carotid artery from the second cervical vertebra to the base of the skull.” J Vasc Surg. 1991; 13: 846.
4. Chitwood, R; Calvin,E. “High cervical internal carotid artery exposure.” Arterial Surgery. 1984; 85-93
5. Pellegrini, RV; Manzetti, GW; DiMarco, RF. “The direct surgical management of lesions of the high internal carotid artery.” J Cardiovasc Surg. 1984; 25: 29.
6. Amin,M; Deschler, D; Hayden, R. “Straight midline mandibulotomy revisited.” Laryngoscope. 1999; 109 (9): 1402-1405.
7. Riddle, S; Andersen, P; Everts, E; Cohen J. “Midline Mandibular Osteotomy: An analysis of functional Outcomes.” Laryngoscope. 1997; 107 (7): 893-896.
8. Fry, R.E; Fry, W.J. “Extracranial Carotid Artery Injuries.” Surgery. 1980; 88: 581.

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