Tratamiento del Lumbago Agudo Traumático

Vale la pena recordar, como el dolor de espalda es un síntoma que puede irradiarse desde un sinnúmero de órganos y sistemas, así como también puede provenir de enfermedades y afecciones diferentes a las producidas por lesiones traumáticas de la región lumbar. Por lo tanto, es de extrema importancia excluir estas posibles causas mediante un riguroso examen clínico, antes de concretarse al diagnóstico y tratamiento del dolor de naturaleza traumática de la región lumbar esquelética.

De igual manera, el lumbago de la espalda baja es debido a múltiples causas relacionadas con diversas estructuras: fasciales, musculares, tendinosos, óseos, y articulares que integran esa región. Quizá por su frecuencia, las lesiones que comprometen el disco intervertebral deberían ocupar un lugar de preferencia entre las causas de este síndrome. Sin embargo, tanto la clínica como los exámenes paraclínicos que establecen el diagnóstico, así como los aspectos quirúrgicos relacionados con la lesión de estas estructuras, rebasan los objetivos de este articulo, por o cual no serán considerados. Se revisará solamente entonces, lo concerniente al aspecto general del síndrome doloroso de la espalda baja y su tratamiento conservador.

El tratamiento es diferente para los 4 grupos de severidad del síndrome, se divide en géneros preventivo y curativo.

Tratamiento preventivo de lumbago

Como ha sido señalado anteriormente, la fuerza dinámica o traumática que desencadena el lumbago agudo no es la única y exclusiva causa del síndrome. S e trata de achacar la causa principal, a una serie de factores que hacen vulnerable al individuo, para que un estrés incluso ligero, determine el cuadro del lumbago agudo.

En un estudio prospectivo llevado a cabo en los Estados Unidos, en un grupo importante de empleados del correo en los cuales ocurrirían frecuentemente problemas de lumbago, se les instruyó para levantar y manipular adecuadamente las cargas que usualmente transportaban; después del período de entrenamiento se observó con desconcierto, cómo el número de lesiones de espalda no había disminuido.

Los autores concluyen que es el tipo de empleados, su inconformidad con el trabajo que realizan y su biotipo en especial, lo que condicionaba y predisponía al trauma18.

En la profilaxis del lumbago se deben considerar entonces, un sinnúmero de factores que pueden facilitar la aparición del síndrome.

En efecto, el tratamiento preventivo debe iniciarse desde la infancia, vigilando la postura del niño y evitando los vicios que pueda adquirir en diversas posiciones; examinando su espalda en los diferentes períodos del crecimiento, de manera que se pueda detectar cualquier deformidad que exista al nacimiento o aparezca en el curso de su desarrollo. La cifosis postural, la escoliosis idiopática juvenil o de la adolescencia, la enfermedad de Scheuermann del niño mayor, con entidades que diagnosticadas precozmente evitan secuelas dolorosas en edades posteriores.

Fomentar el ejercicio y el deporte en todas las edades, con objeto de mantener un buen desarrollo muscular, articular, óseo y dotar a estas estructuras de una vitalidad tal que postergue los trastornos degenerativos, inevitables desde los 25 ó 30 años.

Aconsejar e instituir al individuo o al paciente, sobre los beneficios de una buena alimentación, rica en nutrientes (calcio, vitaminas), bien balanceada en hidratos de carbono, grasas y proteínas. Recordar cómo el esqueleto óseo comienza su desosificación hacia los 30 años y ésta se hace progresiva durante toda la vida, exagerándose durante la menopausia y la edad senil.

Instruir de igual manera a la población, sobre la buena postura y sus defectos, sobre la preparación de una acción o el comienzo de un ejercicio o deporte. Cada deporte exige un tiempo de preparación, comúnmente denominado de calentamiento, que tiene por objeto estirar las estructuras blandas del tronco, de las extremidades para hacerlas más flexibles y prepararlas para la acción. Estos mismos ejercicios deben repetirse al terminar la actividad planeada.

Asimismo, cada ejercicio requiere de una adecuada postura y técnica, que el preparador profesional debe enseñar al deportista.

De la misma manera se debe informar al público en general, a los estudiantes, profesionales y pacientes, sobre la forma adecuada de realizar y determinados movimientos y actividades, como inclinarse a recoger un objeto del suelo o levantar un enfermo de su lecho, evitando el mantener extendidas las rodillas y los brazos.

Instruir a los futuros o inmediatos padres, sobre como levantar con cuidado un niño de la cuna, del corral o del coche. Enseñar a los conductores como deben subir y bajar del vehículo, como deben sentarse, apoyar la espalda, mantener los brazos etc., y muchas actividades más, en las cuales está involucrada la sociedad en su diario trajín cotidiano.

Evitar leer o ver televisión en la cama, ya que la postura semisentada que se adopta en el lecho, con las rodillas extendidas y el tronco inclinado hacia delante o en rotación, determina un severo estrés en la región lumbosagrada y en los músculos isquiotibiales, ocasionando cansancio, dolor y trastornos severos de una columna vertebral. La posición semisentada exige mayor demanda de fuerzas al tronco, que la posición sedente.

En vista de que los viajes y oficios del hogar, inducen en gran medida al trauma de la espalda, se deben hacer campañas para enseñar como arreglar, levantar y desocupar una maleta, como se debe sacar ésta del automóvil, cómo se debe transportar y depositar en el compartimento correspondiente; enseñar al ama de casa como hacer una cama y como realizar la compra en el mercado.

Sería interminable describir todas las actividades en las que pueda estar involucrada una persona, pero las que se han descrito que pueden servir de patrones para otras muchas otras actividades.

Tratamiento curativo del lumbago

No existe un consenso en relación con el cuidado que debe recibir un paciente con lumbago agudo; aún más, los autores creemos que el paciente responde en forma parecida a cualquier tipo de tratamiento aplicado. Carey16 afirma como muchos otros autores, que el pronóstico del paciente con lumbago agudo es similar con los diferentes tipos de tratamiento indicados, ya sea por un médico general, un quiropráctico o un especialista en ortopedia.

Al respecto, la mayoría de los pacientes con lumbalgia responden bien a un programa de reposo, ejercicios especiales, medicamentos, aplicación regional de calor o frío y profilaxis temporal de las actividades involucradas con la causa de lesión.

Reposo

El reposo absoluto y prolongado en cama por un mínimo de una semana en posición de Foeler, fue por muchos años la parte más importante y aparentemente más efectiva del tratamiento del dolor de espalda. En la actualidad este paradigma ha sido modificado en forma radical y sólo se considera aceptado un reposo de uno o dos días en casos extremos. La razón que se ha aducido para evitar la inactividad prolongada, es el haber comprobado que el reposo no da a la espalda un chance de curarse, debilita en cambio la musculatura abdominal y de la espalda.

Conviene al respecto y es nuestra posición actual, ser eclécticos en relación con el tiempo de duración del reposo “absoluto”; el tiempo de reposo debe estar relacionado con el tipo de lesión y la severidad del dolor e incapacidad del enfermo (Grupos 1 a 4 de severidad).

Si la lesión traumática ha sido leve y sólo ha comprometido en forma limitada las fascias, ligamentos o músculos, si le cuadro clínico es de intensidad moderada y no muestra compromiso neurológico que haga sospechar una compresión radicular y si el dolor disminuye en el curso de unas horas o uno o dos días de reposo, ese debe ser el tiempo recomendado por el facultativo (Grupos 1-2).

Si por el contrario el dolor es severo e incapacitante, no sólo lumbar sino acompañado de irradiación ciática y el examen del paciente ha demostrado compromiso radicular, el reposo debe prolongarse por 8 ó 10 días (Grupos 3 y 4).

Esta prolongada inmovilización, que por lo demás no está exenta de complicaciones de tipo personal, nosológico, social y económico, constituye sin embargo la base indispensable en ciertos casos, para lograr la curación definitiva de lesiones que requieren cicatrización y estabilización, como es el caso de la herniación aguda del núcleo pulposo; además constituye una prueba terapéutica de la bondad del manejo físico y conservador, o por el contrario nos hace pensar en la necesidad de instaurar otro manejo terapéutico, quizás quirúrgico y de indiscutido valor en lesiones severas.

La postura del individuo en reposo, debe ser aquella que determine una relajación lo más completa posible de la musculatura y demás partes blandas del esqueleto; indudablemente la posición de Fowler con flexión del tronco, flexión de caderas, rodillas y ligera plantiflexión de los pies es la más recomendada por su efectividad. La posición que permite al cuerpo tomar este tipo de reposo, la puede ofrecer una silla reclinomática o en su ausencia una cama de enfermo, o también la adición a una cama semidura de una serie de almohadas semirígidas dispuestas en la región cérvico-dorsal de la espalda y otra por debajo de las rodillas.

Esta postura en decúbito dorsal, debe obviamente sustituirse temporalmente con otras posiciones de relajación, en decúbito lateral derecho o izquierdo. En general el enfermo debe buscar la posición en que se encuentre más confortable y que más le alivie su dolor.

A medida que el dolor va disminuyendo, el paciente debe reiniciar sus actividades físicas habituales; caminar, trotar, montar en bicicleta son actividades muy efectivas, tanto para estirar la musculatura espinal como para fortalecerla.

Medicamentos

Drogas tales como los sedantes analgésicos son de comprobado beneficio especialmente si van acompañadas de ansiolíticos, tranquilizantes así como de relajantes musculares. La aspirina, acetaminofén, metacarbamol, tioridacina y benzodiazepina, llenan estas expectativas en la mayoría de los casos. Otras drogas quizá más efectivas para combatir el dolor, como las tan en boga drogas antiinflamatorias no esteroideas, producen con frecuencia efectos secundarios nocivos especialmente sobre el sistema digestivo, renal y hepático, que limitan su utilización10.

El uso de analgésicos tópicos mediante la aplicación de ungüentos o parches cutáneos, usualmente basados en compuestos de mentol u salicilatos en la zona adolorida, pueden aliviar el dolor y el espasmo, pero sobre todo ayudan a tranquilizar al paciente mediante una sensación autosugestiva de alivio, derivada del calor y el olor que estos elementos producen.

Infiltraciones

En casos definidos de dolor persistente, bien localizado en una inserción tendinosa, una zona miofascial, “un punto gatillo”, etc., las infiltraciones con xilocaína-marcapina y un derivado corticoide, constituyen una ayuda eficaz tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Las inyecciones en los puntos gatillo no sólo se hacen con el propósito de aliviar el dolor, sino de mejorar el movimiento, la fuerza muscular, el balance y la disfunción segmentaria. El tratamiento de una disfunción miofascial, es de gran ayuda en la recuperación funcional del paciente. Es necesario tener claro respecto a las infiltraciones, cuales son sus indicaciones y contraindicaciones; el número de aplicaciones debe ser militado. Se dispone de numerosos productos y de diferentes niveles de actividad antiinflamatoria, tales como la hidrocortisona con actividad: 1, prednisolona: 4, dexametasona: 30.

Termoterapia

La terapia térmica de calor y de frío ha sido también preconizada en los casos de lumbago; el objetivo de ambas radiaciones es calmar el dolor y el espasmo muscular. El frío produce vasoconstricción y evita o disminuye la reacción inflamatoria que sigue o acompaña al trauma; el calor produce vasodilatación periférica, también calma el dolor y además ayuda al proceso de curación de la lesión. En general, la aplicación de frío (hielo) se utiliza en la etapa aguda del proceso, cuando el dolor está muy localizado y el calor en etapas consecutivas. En gran parte, el enfermo es el juez imparcial al respecto de una u otra forma de radiación térmica de acuerdo con sus gustos, su sensibilidad al calor o al frío y la respuesta que observe a la aplicación de una u otra forma térmica.

La fuente de calor es variable y en la actualidad se dispone de diferentes métodos, algunos de ellos muy sofisticados, que van desde la aplicación de fomentos, bolsas de agua o almohadilla eléctrica, hasta el uso de diversos tipos de electroterapia en forma de alta frecuencia o con ultrasonido, radiación con infrarrojos (que hace llegar el calor a planos más profundos), siendo más efectivas que las formas tradicionales. Los electroestimuladores transcutáneos (TENS) proporcionan también analgesia que puede ser temporal o duradera, actúan bloqueando la conducción sensorial, sin embargo su efecto difiere de persona a persona.

Fisioterapia

La terapia física a base de ejercicios activos y pasivos es una forma adicional de tratamiento, en absoluto se opone al reposo que ya fue descrito sino por el contrario lo complementa; evita el debilitamiento del sistema muscular ocasionado por le reposo, además evita la cronicidad del proceso y evita la rigidez de los elementos blandos perivertebrales.

Los ejercicios tienen por objeto fortalecer y a la vez mantener flexibles las estructuras musculares, tendinosas y fasciales, propiciando de esta manera la rehabilitación del enfermo.

Desde muy temprano durante la fase de reposo y en general durante todo el proceso de curación, se debe tratar de fortalecer los músculos abdominales (flexores de la columna), aumentar la flexibilidad de los flexores de las rodillas y de la cadera. Se deben evitar ejercicios que provoquen o aumenten el dolor, los ejercicios deben ser prescritos de acuerdo con la necesidad particular de cada paciente. Con este fin se han propuesto varios tipos de ellos, como los ya conocidos de flexión de Williams o los de extensión de McKenzie o los recomendados por Valerie Gluth16.

Esta terapueta física de Evergreen, indica 5 ejercicios para los pacientes con lumbago agudo, advirtiendo que se deben evitar aquellos que causen en un dolor igual o semejante al que se está tratando13,8.

Los ejercicios indicados son los siguientes: (Figs. 7: a, hasta e)

Fig. 7. Ejercicios posturales activos, que estiran las estructuras blandas:
fascias, tendones y ligamentos, y fortalecen los músculos débiles.

1. Poner en contacto las rodillas con el pecho. (Figura 7-a) El paciente está acostado sobre su espalda, suavemente lleva sus rodillas tan cerca como sea posible a su pecho y las mantiene en esta posición por 10 segundos. Este ejercicio distiende todo el aparato extensor de la espalda.

2. Flejar la columna cérvico-dorsal. (Figura 7-b) Estando el paciente en decúbito dorsal, con las casaderas y rodillas flejadas y las plantas de los pies en contacto con el suelo, flejar la columna cérvico-dorsal, manteniendo las manos sobre los hombros. Este ejercicio fortalece los músculos abdominales.

3. Levantar la pelvis. (Fig 7-c). El paciente en decúbito supino con caderas y rodillas flejadas, se apoya sobre las plantas de los pies y levanta la pelvis del suelo. Este ejercicio fortalece la musculatura de la espalda y produce también su estiramiento.

4. Levantar el miembro inferior extendido. (Figura 7-d) Paciente acostado sobre el dorso, manteniendo un miembro inferior doblado y apoyado el pie sobre el suelo, levanta el miembro inferior opuesto con la cadera flejada y la rodilla extendida. Este ejercicio produce estiramiento de los flexores de la rodilla y del estiramiento, fortalece los músculos abdominales y flexores de la cadera; puede producir dolor en la espalda cuando se llega a cierta altura, momento en el cual se debe concluir el ejercicio.

5. Hiperflexión del tronco. (Figura 7-e). Paciente arrodillado sobre el suelo, apoyando sus miembros superiores sobre las palmas de las manos; estando en esta posición se debe arquear dorsalmente la espalda, aumentando la flexión del tronco y sosteniendo esta posición tanto como sea posible.

Otro ejercicio pertinente se relaciona con la práctica consciente de la respiración diafragmática o abdominal. Estando el paciente un una posición cómoda de relajación, hacer una inspiración progresiva y lenta de 4 segundos, distendiendo o relajando los músculos abdominales incluyendo el diafragma; retención del aire inspirado por 2 segundos y expulsión completa durante 8 segundos.

Con periodos de relajación y descanso, esta secuencia se debe repetir 20 veces en cada oportunidad por la mañana y por la noche, durante el tiempo que persista la sensación de lumbago. Este ejercicio e por lo demás relajante físico y mental, permite una mejor oxigenación de la sangre, alivia la depresión, mejora el ánimo, reduce el dolor y reeduca el sistema nervioso para que tolere una carga mayor de energía3. Desde el punto de vista postural modifica la lordosis lumbar, disminuyéndola durante el movimiento de expiración.

Manipulaciones espinales

Las manipulaciones de columna, como tratamiento de las molestias musculoequeléticas, han sido practicadas por centurias; en los últimos 50 años, las manipulaciones de la espina han sido efectuados por quiroprácticos y se han considerado como tratamientos no ortodoxos, por parte de la comunidad médica. Recientes estudios científicos, han hecho reflexionar al médico alopático, motivándolo a entenderlas y aprovechar sus beneficios.

La manipulación espinal comprende en general una de dos técnicas; en la primera se utilizan palancas orgánicas largas (pelvis, muslo) para ejercer determinada acción sobre las vértebras, en la segunda se utilizan palancas cortas (espinales) logrando un contacto específico sobre la vértebra afectada.

Ejemplos: En el primer caso el técnico fleja y aduce al máximo las caderas del enfermo; en le segundo caso el técnico aplica presión directa sobre una región espinal. Estas manipulaciones son repetidas periódicamente y los resultados de acuerdo con la literatura, son muy satisfactorios.

Es necesario aclarar que estas prácticas no están exentas de complicaciones; de acuerdo con Ladermann, una revisión de la literatura mostró 135 casos de serias complicaciones en el periodo 1950-1980, como 18 muertes, algunos casos de paraplejias y síndromes de cauda equina.

Tracciones

Como las técnicas anteriores, este tipo de terapia tiene defensores y detractores; los primeros aducen como beneficio el efecto sedante del dolor, del espasmo muscular y en ocasiones la curación del dolor e incluso de la causa de la afección. Los que la impugnan alegan lo inefectivo del tratamiento y en ocasiones las complicaciones que puede presentarse.

Ortesis

A la inversa de los ejercicios descritos, las ortesis o corsés de la región lumbosagrada, tienen por objeto inmovilizar la región baja de la columna vertebral. Como la mayoría de los elementos terapéuticos que se han descrito, cuenta también con partidarios y opositores; los que están de acuerdo con su uso, aducen el principio de que estos elementos al inmovilizar la zona comprometida y ponerla en reposo, propician la disminución o supresión del dolor; los que se oponen a las inmovilizaciones, defienden su posición argumentando que determinan atrofia de la musculatura lumbosagrada, deteriorando la estática-dinámica de la espalda y el tronco en general.

Existen diversos tipos de ortesis, desde los corsés rígidos en yeso, polipropileno o de base metálica, todos hechos bajo medida personal y confeccionados sobre moldes de yeso, hasta los elásticos como fajas con o sin varillas de refuerzo. El médico con su buen juicio debe definir su uso y el tipo de corsé más apropiado a los intereses del paciente.

Nosotros indicamos un corsé rígido para aquellos casos de inestabilidad biomecánica de columna, cuando no existe otro recurso para contrarrestar el dolor y la incapacidad del paciente. Las fajas usualmente semirrígidas, las prescribimos en pacientes viejos con procesos crónicos y dolor persistente. La extensión de la ortesis tóraco-lumbosagrada (TLS), lumbosagrada (LS) o estrictamente lumbar, está de acuerdo con la localización, extensión de la lesión y el área dolorosa correspondiente. Lo ideal es combinar el uso de la ortesis con los ejercicios previamente descritos.