Liberación de la Articulación Subastragalina: Pie Equino Varo Congénito
El Varo articular subastragalino juega papel importante en toda la deformidad del pie equino varo congénito idiopático 46, 47, 50, 53, 54, 55, 60, 63, 66, 71, 75, 76, 77, 78, 80, 83 y hace parte fundamental de la luxación Talo – Navicular.
La liberación de esta articulación ha tenido muchas interpretaciones en la literatura y la mayoría de los autores disponen sobre la necesidad indispensable de su liberación. Para Simón 75, 76, 77. La liberación circular completa o Liberación Subtalar Total, cambia muchos conceptos terapéuticos. Uno de ellos, es el factor biomecánico de la movilidad subtalar.
Esta articulación no sólo mueve rotando el Calcáneo por debajo del Astrágalo “como la proa de un buque”, según descripción de Aloisio Campos da Paz14, sino que además, tiene la capacidad de evertirse o invertirse, es decir, que su movimiento se realiza en dos planos, y esta concepción espacial debe ser tenida en cuenta para los procedimientos que sobre ella, deben realizarse.
La Liberación Posterior e Interna Subastragalina no siempre es suficiente para lograr la desrotación del Astrágalo. En la mayoría de los casos clínicos, el atrapamiento del Sustentaculum Tali impide que la cabeza astragalina se posición frente al Escafoides, haciendo permanente a la posición “horizontal del Astragalo” por Varo del retropie.
La liberación a este nivel permite que la supuesta pérdida de la relación Talo-Calcánea anterior, lleve a que el Astrágalo se deslice sobre la pérdida de su superficie de sostén (el Calcáneo) y pierda su posición equina para tomar una posición de deslizamiento plantar, incrementando de esta forma el ángulo lateral Talo – Calcáneo, por lo tanto, la liberación anterior es necesaria todas las veces.
Sin embargo, la desrotación en un plano transverso, no se logra con estas liberaciones anteriores. Simons 75, 76 preconizó el principio “del libro abierto” donde la cápsula externa juega papel importante, introduciendo el tiempo quirúrgico de la liberación externa subtalar, como parte de su cirugía de Liberación Subtalar Total.
Nosotros, hemos adoptado en la mayoría de los casos esta conducta, liberando la articulación en el aspecto externo, y consiguiendo la reducción anatómica de la articulación Talo – Navicular, que antes había sido imposible conseguir.
En lo posible, debe respetarse el Ligamento Interóseo Talo – Calcáneo 86, el cual por su coeficiente de elasticidad permite movilizar la articulación sin necesidad de su sección, con lo cual se evitará hipercorrección, como ha sido reportado por muchos autores. Véase Figura 10.
Fig. 10 Liberación posterior e interna subastragalina.
Se procede a realizar reducción de la articulación Talonavicular, como se describió anteriormente. Debe recordarse que el Escafoides se luxa con respecto al Astrágalo en tres planos 60 así:
| CONCEPCIÓN ESPACIAL DE LA LUXACIÓN TALONAVICULAR – ESCAFOIDES – |
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El escafoides toma una posición interna frente al Astrágalo, que se encuentra rotado externamente. La primera intención en el procedimiento de reducción es la desrotación navicular hacia una posición central o centroexterna, realizada conjuntamente con una “manipulación astagalina” para rotarlo internamente.
La posición en Varo del retropié (si apreciáramos un estudio radiológico lateral en posición horizontal con posición horizontal con respecto al plano perpendicular del piso. Esta posición astragalina, sumada a la subluxación anterior con respecto a la tibia por la severa deformidad equina, produce una incongruencia articular con el escafoides, este último proyectándose plantarmente con respecto a la cabeza del Astrágalo.
Finalmente, si tenemos en cuenta que existe como deformidad acompañante la supinación inversión, el antepié rota con respecto al mediopié a través de una rotación articular tanto en la articulación Talo – Navicular como Calcaneo – Cuboidea.
Entonces, las maniobras de reducción de la articulación Talonavicular deben realizarse en tres planos. Con respecto a la parte distal del pie (Escafoides) debe procederse así: hacia AFUERA hacia ABAJO y PRONANDO el antepié. Con frecuencia hemos visto, que la reducción se realiza en un solo plano, o exagerando la reducción dorsal del Escafoides, lo cual produce un atrapamiento en cuña plantar navicular, lo que empobrece los resultados a largo plazo.
También vemos que ante la dificultad de una reducción, la manipulación del antepié se exagere incrementándose la suplinación del mismo, lo cual exagera la deformidad rotacional de Escafoides, perpetuando una deformidad post-operatoria en supinación, quizás más acentuada que la previa.
Conseguida la reducción, se procede a estabilizarla mediante el paso de un clavo de Steinmannn o alambre de Kirschner 66, 85, 86 (de acuerdo a las dimensiones del pie) manualmente, de distal a proximal.
Se sutura termino – terminal o latero lateral el tendón del Tibial posterior y se repone dentro de su propio original, con el fin de conseguir su viabilidad funcional y evitando la adherencia su viabilidad funcional y evitando la adherencia de las estructuras vecinas, que lo pueden atrapar y frenar en su función, llevando el pie a una Sobre – corrección.
Se anteponen los Flexores propio del Hallux y común de los dedos (si es necesario) 85, 86 para eliminar su acción invertora y hacer prevalente su acción plantiflexora. Véase Figura 11.
Fig. 11 Liberación posterointerna ampliada.
Plastia tendinosa.
Durante este procedimiento puede realizarse la corrección del Aducto del antepié 10, 27, 34, 35, 42, 44, 57, 63, 82. No siempre se realiza algún procedimiento para este fin, pues es muy difícil conseguir definir cuánto Aducto es Verdadero y cuánto Aducto es Aparente 60. Se corre el riesgo de sobrecorregir el pie.
Puede realizarse medición intraoperatoria del Aducto residual después de haber conseguido la reducción de la luxación Talo – Navicular. Sin embargo, el Aducto es principalmente dinámico 25 por acción del músculo Tibial anterior; un paciente bajo anestesia general no tiene la capacidad de accionar la función de este tendón y posiblemente la corrección que se realice al medir la deformidad residual será solamente Aparente, como aparente podrán ser los resultados.
El Aducto es una deformidad bastante flexible que puede ser corregida en el tiempo, espontáneamente o con el uso de ortesis. Su persistencia puede ser corregida quirúrgicamente más adelante, con menor trauma en el procedimiento y menor tiempo de inmovilización, a la que requiere no sólo la corrección del Aducto sino la liberación combinada.
La deformidad es aparentemente cosmética y no es interferente con la función, como tampoco en los resultados finales obtenidos durante el seguimiento de un pie equino varo congénito tratado quirúrgicamente. Debería reservarse la corrección del Aducto del antepie durante el acto quirúrgico de la vía combinada, para los pacientes mayores, donde conseguido el alineamiento del retropié y la reducción concéntrica de la luxación del antepié y la reducción concéntrica de la luxación Talo – Navicular, persiste una evidente aducción del antepié.
Estos pies tendrán definitivamente una deformidad residual persistente, y por el grado de estructuración de la deformidad el Aducto siempre será Verdadero.
Se sutura la piel, con punto separados evertores para evitar con las suturas continuas las colecciones hemáticas que pueden llevar a infecciones, y en los casos de necrosis superficiales, la sutura continua puede llevar a lesión necrótica completa de la incisión. Nunca se saturan los planos profundos, como la grasa, para evitar el daño vascular periférico, lo cual garantiza finalmente la viabilidad del colgajo.
Se inmoviliza en un yeso inguinopédico con corrección completa de todas las deformidades hasta la posición de NEUTRO. Nunca se debe hipercorregir dentro del yeso, pues ésta será la posición en que el pie quedará. La razón de la inmovilización en un yeso largo, es que el tendón de Aquiles ha sido tratado, y se debe bloquear la acción de la inserción gemelar en los cóndilos inicia la corrección del componente torsional tibial, mediante la rotación externa de la articulación de la rodilla.
El yeso debe posicionarse con flexión de rodilla a 90 grados, con lo cual se disminuye el trabajo físico por parte del paciente. Existe siempre el riesgo de que por brazos de palanca, el yeso a nivel del muslo predisponga a fracturas diafisiarias femorales. La flexión de la rodilla disminuye este riesgo, aunque no lo evita.
El tiempo de inmovilización post-operatoria varía de acuerdo a la edad en que se realice el procedimiento. Se establece que para un manejo quirúrgico entre los 4 meses y los 12 meses de edad el tiempo de inmovilización postoperatoria es de 2 meses. A medida que el paciente crece tanto en peso como en talla e inicia la bipedestación, la estructuración de las deformidades óseas es mayor.
Existirá una desorganización osteocartilaginosa articular, la cual deberá ser modificada en el tiempo mediante la corrección quirúrgica obtenida y con el vendaje yesado más prolongado, hasta que se presente la “reorganización articular” que garantice evitar la recidiva.
Por lo tanto… ” a medida que el niño crece, crecerá el tiempo de inmovilización posoperatoria” . Es así que se incrementará en un mes por cada dos años que transcurra sin tratamiento el paciente. Durante los dos primeros años de vida el tiempo de inmovilización postoperatoria será de 3 meses.
Durante los 2 años a los cuatro años de edad será de 4 meses. Durante el quinto año de vida será de 4 a 6 meses. Por encima de los 5 años, cambiará tanto el proyecto terapéutico, como el tiempo de inmovilización postquirúrgica.
Vía Combinada + Osteoplastia
La Liberación Combinada asociada a Osteoplastias está reservada para pacientes mayores de 5 años de edad, siendo un procedimiento que compromete el crecimiento óseo y por lo tanto, la longitud final del pie una vez se alcance la madurez esquelética 21, 47, 62, 65.
Sin embargo, estos procedimientos en donde no se compromete el cartílago de crecimiento, o que sin comprometerlo tampoco se detenga el desarrollo de una articulación a partir de una artrodesis, pueden estar indicados en edades tempranas, con deformidades severas 47, en los cuales la irreductibilidad de las articulaciones luxadas, principalmente la luxación Astrágalo – Escafoidea, impiden el objetivo final de obtener un pie plantígrado.
Son pocos los casos clínicos de pies equino varos congénitos idiopáticos, que requieren antes de los 5 años de edad de estos procedimientos, y han sido reservados en edades tempranas para pie de comportamiento Atípico o Teratológico 3, 5, 6, 11, 24, 36, 49, 72 (como el pie artrogripótico).
Basados en los conceptos anteriores, podemos indicar este tipo de procedimientos, en dos Grupos y cada uno de ellos con características especiales:
LIBERACIÓN COMBINADA + OSTEOPLASTIA
| MAYORES DE 5 AÑOS | MENORES DE 5 AÑOS |
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Pacientes mayores de 5 años
Por el grado de estructuración ósea de la deformidad, que no ha recibido tratamiento, la Liberación Posterior o la Liberación Combinada (Liberación Posterointerna Ampliada), posiblemente no será suficiente para garantizar, en la mayoría de estos pies (no en todos), la reducción anatómica de la luxación Talo – Navicular, por incompetencia de las columnas interna y externa del pie (interna: acortada, externa: elongada) 21.
Por lo tanto, además de la liberación de partes blandas tanto en el retropié como en el aspecto interno del antepié, se requerirá de complementar con resección de las siluetas óseas, para conseguir el reordenamiento articular.
Las osteoplastias de resección serán un procedimiento ideal como complementarios a las Liberaciones Combinadas. Pero los mejores resultados se obtienen, cuando en el mismo procedimiento quirúrgico se realizan tanto las liberaciones de las partes blandas con las osteoplastias. No es recomendable realizar estos procedimientos en dos tiempos quirúrgicos diferentes, pues el objeto de la osteoplastia de resección es el de restituir la anatomía articular.
Si se deja este procedimiento óseo diferido, se estará dejando intencionalmente subluxaciones articulares residuales que no mejoraran con el procedimiento complementario óseo. El acortamiento óseo no restituirá la anatomía articular, si ésta no es liberada durante el mismo procedimiento.
El hecho de diferirlo, es incrementar el riesgo de irreductibilidad, por la suma de fibrosis postquirúrgica a la liberación inicial de partes blandas. Se requerirán de “grandes” resecciones articular y si comprometerán la longitud final del pie.
El Pie Varo Congénito Idiopático, podrá haber recibido manejos quirúrgicos previos y que habrán fracasado por indicaciones imprecisas, principalmente por etiologías desconocidas (neuromuscular) 11, 72 o por persistencia de Luxación Talo – Navicular.
Es así, que la recidiva tanto en una vía posterior previa o en una vía combinada, pueden ser manejadas con este tipo de intervención.
Pacientes menores de 5 años
Existirán algunos pies con deformidades muy rígidas, que no logran la restitución articular parcial o la “flexibilización” con las manipulaciones y los yesos previos. La persistencia de la irreductibilidad de la luxación Talonavicular durante los procedimientos de liberaciones combinadas indican el acortamiento de las estructuras óseas, pero sin comprometer el futuro crecimiento y desarrollo óseo (osteotomía de acortamiento del Calcáneo)47.
Se puede predecir cuáles pies presentarán dificultad en la reducción articular. En la valoración radiológica pre-operatoria con corrección pasiva o dinámica, en la proyección AP, se podrá verificar el grado de Rotación Calcánea, la cual determina el índice de inestabilidad de la Articulación Calcáneo – Cuboidea 81.
Las rotaciones externas severas del Calcáneo (por fuera del eje mayor con el 5º metatarsiano), se consideran como pronósticas de incompetencia de las columnas interna y externa, y serán estos pies los que presentaran el riesgo de irreductibilidad articular.
Pero no todo pie con rotación externa severa del calcáneo irá a una osteoplastia de resección por lo tanto, el análisis radiológico previo solo servirá para considerar un abordaje progresivo 60, 62, 64, 65 y no un protocolo de manejo.
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