Colonoscopia y Rectosigmoidoscopia

Jorge Iván Lizarazo Rodríguez

Definición

La colonoscopia es un procedimiento endoscópico mediante el cual se evalúa la totalidad de los segmentos del colon. Para su realización se utilizan equipos de diferentes longitudes. Los equipos largos de 165-180 cm especialmente empleado en colon redundantes.

Los instrumentos intermedios de 130-140 cm de longitud, que en la mayoría de los casos permiten la evaluación completa hasta el ciego y los instrumentos cortos con longitudes de 60-110 cm utilizados generalmente para fibrosigmoidoscopia o colonoscopia limitada.

Accesorios

En general se necesitan pinzas de biopsias y para cuerpo extraño, agujas para infiltración, asas de polipectomía, catéteres para irrigación o tinción y unidad electroquirúrgica.

Eventualmente sobretubo para la rectificación del equipo durante el procedimiento.

Técnica

La realización del procedimiento se inicia con inspección de la región perianal, se continúa con la realización de tacto rectal. Posteriormente anoscopia y finalmente se procede a la realización de colonoscopia se introduce el equipo con el paciente decúbito lateral izquierdo. Mediante insuflación y aspiración para obtener la adecuada visualización de la mucosa, se avanza retrógradamente.

Teniendo presente los diferentes ángulos anatómicos como la unión rectosigmoidea, el ángulo entre el sigmoides y el colon descendente, el ángulo esplénico y el ángulo hepático. Además es importante tener presente que el colon no se encuentra completamente fijo por lo cual es posible la formación de asas que dificultan la progresión del equipo y producen dolor.

Por lo cual es importante frecuentemente rectificar la progresión del equipo, la ubicación anatómica precisa de los diferentes segmentos del colon presenta limitaciones. Debido a las variaciones anatómicas y la movilidad, la única región que con certeza se puede confirmar es el ciego una vez se identifica la válvula ileocecal.

En la rectosigmoidoscopia flexible los pasos iniciales son similares a la colonoscopia, pero la evaluación en general solamente alcanza el sigmoides.

Indicaciones

Colonoscopia

Las indicaciones actuales de la colonoscopia comprenden diferentes grupos de aplicaciones clínicas como son:

1. Tamizaje en personas asintomáticas para detectar cáncer o pólipos colorrectales sin enfermedades premalignas de base o en personas con historia familiar de carcinoma de colon.
2. Seguimiento de enfermedades de base que aumentan el riesgo de cáncer colorrectal como son las personas con historia de resección de carcinoma o pólipos colónicos y pacientes con colitis ulcerativa de larga evolución.
3. Estudio de pacientes con sangrado digestivo bajo o con presencia de sangre oculta en materia fecal.
4. Evaluación de lesiones observadas en estudios radiológicos.
5. Situaciones especiales de tratamiento como el volvulus, la dilatación aguda de colon o síndrome de Ogilvie. Adicionalmente para el diagnóstico de diarreas crónicas.

(Lea También: Concepto de Rectosigmoidoscopia)

1) Tamización

La colonoscopia se considera hoy en día como el método más sensible y efectivo para el tamizaje de cáncer colorrectal en pacientes con síndrome hereditario de cáncer colorrectal sin poliposis. En estas personas el riesgo de cáncer es muy alto aún en personas jóvenes. Se recomienda iniciar el seguimiento a los 20 años o 5 años antes del caso índice más joven con intervalos que no excedan 2 a 3 años.

En personas con historia familiar de carcinoma colorrectal pero sin criterios diagnósticos de síndrome de Lynch. El riesgo se establece de acuerdo con el número de familiares en primer grado afectados y la edad de presentación. El seguimiento se recomienda cuando existen dos o más familiares en primer grado con cáncer colorrectal o cuando un familiar en primer grado desarrolla cáncer por debajo de los 55 a 60 años, se inicia 10 a 15 años antes de la edad del familiar afectado más joven y se continúa cada 3 a 5 años.

Existe discusión con relación al tamizaje en pacientes de 55 a 60 años de la población general sin otros factores de riesgo, la incidencia de pólipos a partir de esta edad es de 30-50%, sin embargo sólo 10-20% de los pacientes con pólipos desarrollan cáncer en este grupo de personas si la colonoscopia es normal no se recomiendan estudios posteriores.

2) Seguimiento

Seguimiento post polipectomía: La remoción de pólipos disminuye la probabilidad de desarrollar cáncer en 76-90%. Se ha observado que la recurrencia de pólipos es de 30-50% en los siguientes 3 años después de polipectomía. Sin embargo por los costos que implica este seguimiento y el crecimiento lento de los pólipos, se recomienda colonoscopia inicial de seguimiento a los 3 años y posteriormente 8-10 años después de la polipectomía de base.

En la actualidad se plantea la estratificación de los pacientes de acuerdo con el tipo de pólipo resecado, el 90% de los pacientes tienen menos de tres adenomas tubulares pequeños, estas lesiones tienen muy bajo riesgo de malignidad, para este grupo de pacientes se recomienda extender el seguimiento a 10 años. El 10% restante son pacientes con más de tres pólipos, adenomas vellosos o pólipos grandes que requieren dos colonoscopias de seguimiento en los siguientes 10 años.

Los pacientes con pólipos pedunculados en que no existe certeza de polipectomía completa se debe realizar colonoscopia en 3 a 6 meses para remover la totalidad del tejido adenomatoso.

En pólipos sésiles con resecciones fragmentarias se debe realizar colonoscopia de control en 3 a 6 meses para evaluar la resección completa, en caso de encontrarse displasia de alto grado se debe definir la realización de control en 1 ó 2 meses o cirugía.

Pacientes con resección de cáncer: En los pacientes con resección de cáncer el seguimiento tiene como objetivos remover lesiones metacrónicas, lesiones sincrónicas no detectadas previamente y en pacientes con resecciones de cáncer en rectosigmoides determinar recurrencias locales. Se recomienda colonoscopia inicial 1 año después de la resección y posteriormente intervalos de 3-5 años.

Pacientes con colitis ulcerativa:

Los pacientes con pancolitis ulcerativa de 8-10 años de evolución el riesgo de cáncer aumenta, la presencia de displasia en la biopsia es el marcador de riesgo de cáncer. La eficacia de los programas de seguimiento aún es incierta, si bien se detectan cánceres incipientes algunos pacientes han desarrollado cánceres avanzados a pesar del seguimiento. Se recomienda la realización de colonoscopia con biopsias cada 10 cm en los cuatro cuadrantes cada 2 años después de 10 años de enfermedad. Sin embargo el intervalo apropiado aún se encuentra en discusión.

Existen otras enfermedades en donde aumenta el riesgo relativo de cáncer colorrectal para los pacientes con cáncer de seno es de 1.1, cáncer uterino 1.4 y cáncer de ovario de 1.6. Sin embargo este aumento del riesgo relativo no justifica ningún tamizaje especial.

En personas con colecistectomía previa el riesgo relativo es de 2 para el cáncer de colon derecho 10 a 20 años después de la cirugía. El beneficio de realizar colonoscopia en mayores de 50 años con más de 15 años de colecistectomía aún no se ha establecido.

3) Sangrado digestivo bajo

La colonoscopia en la actualidad se considera como un método eficaz para la evaluación del sangrado digestivo bajo. Especialmente es útil en sangrados no masivos, cuando el sangrado se ha detenido y en sangrados post polipectomía.

El diagnóstico específico se documenta en 72-85% de los casos. La realización urgente del procedimiento en las siguientes 12 a 24 horas. Requiere preparación rápida con polietilenglicol 2 litros en 2 horas por sonda nasogástrica. Adicionalmente algunas lesiones son susceptibles de hemostasia endoscópica con una efectividad del 95% y con un bajo riesgo de perforación de 0.45%.

Para los pacientes con presencia de sangre oculta positiva en materia fecal se recomienda la realización de colonoscopia.

Es importante mencionar que el dolor abdominal crónico no es indicación de colonoscopia a menos que se encuentren alteraciones específicas. Los estudios han demostrado que en este síntoma aislado la incidencia de lesiones en la colonoscopia es similar a la esperada en la población general.

Existen situaciones terapéuticas especiales como el son la reversión del vólvulos siempre que no se presenten signos de perforación o necrosis y en la dilatación aguda del colon o síndrome de Ogilvie en donde ha demostrado disminuir la mortalidad. Se indica cuando el diámetro del ciego es mayor de 12 cm o existe evidencia de rápido deterioro clínico. En la mayoría de los casos es exitosa en disminuir la dilatación colónica y de esta manera evitar complicaciones.

Técnicas especiales

1) Polipectomía asistida con inyección de solución salina en la submucosa

Esta técnica consiste en inyectar solución salina por debajo de la submucosa con el fin de levantar la lesión y así disminuir el riesgo de perforación y facilitar la realización de polipectomía completa. Se recomienda en pólipos sésiles grandes o pequeños. Se puede utilizar solución salina hipertónica o normal.

2) Tinciones especiales

La utilidad de estas tinciones consiste en mejorar el contraste de la superficie mucosa, para tal fin se pueden utilizar tinciones como el índigo carmín y el azul de metileno.

3) Tatuaje con tinta india

Se emplea con el fin de facilitar la localización posterior del sitio de lesiones resecadas durante la colonoscopia o para orientar durante la cirugía el segmento a resecar especialmente en lesiones pequeñas. Se recomienda diluir tinta india 1 en 100 y realizar el tatuaje en forma circunferencial del lumen colónico.

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