Reacciones de hipersensibilidad a la insulina

La molécula de insulina está compuesta por dos cadenas : Alfa y Beta, unidas por puentes disulfuro, más una cadena de péptidos que las une : Pro-insulina.

La adminstración de insulina a un individuo, resulta en la producción de anticuerpos anti-insulina de varias clases, incluyendo IgG, IgM, IgE, aun sin que se presenten manifestaciones alérgicas. Prácticamente todos los pacientes después de varios meses de tratamiento tienen anticuerpos IgG.

Estos anticuerpos pueden ligar la insulina haciéndola inactiva, sin embargo, su capacidad de ligación es usualmente baja y por ello no se produce la resistencia.

También un porcentaje bastante alto hace reacción de blatogénesis de linfocitos T en presencia de la insulina que se les está inyectando, lo cual indica que normalmente se presentan respuestas inmunitarias humorales y celulares contra la insulina que se está recibiendo.

Cerca de 40% de los pacientes que reciben insulina animal desarrollan test cutáneos inmediatos a la insulina con que están siendo tratados, la inciencia de esta sensibilidad con insulina humana es desconocida.

Se ha sugerido que la presencia de anticuerpos IgG puede producir un mecasimo de anticuerpo bloqueador, que impiden que el paciente desarrolle anticuerpos anti IgE contra insulina. La resistencia a la insulina, puede alternar o ocurrir simultáneamente con alergia mediada por IgE.

La exacta incidencia de alergia a insulina es deconocida, pero parece estar disminuyendo, al parecer por el uso de insulina recombinante (rDNA), sin embargo, la misma también ha sido asociada con severas reacciones alérgicas, al parecer por alteración en la estructura terciaria de la molécula.

Los pacientes con alergia sistémica a insulinas de origen animal, tienen reactividad cutánea a insulina (rDNA) humana.

(Lea También: Reacciones Alérgicas en el Período Perioperatorio)

Preparados comerciales de insulina:

Res-cerdo-humana.

• Regular (cristalina).
• Protamina zinc.
• NPH (neutral protamine hagedorm).
• Lenta, con muy alto contenido en zinc.

En términos generales es más alergénica la insulina de res, la de cerdo es más parecida en su contenido de aminoácidos a la humana.

Características clínicas: se presentan tres tipos distintos de reacción: 1. Reacciones locales. 2. Reacciones sistémicas y 3. Resistencia a la insulina.

Reacciones locales: aparecen en 10% de los pacientes, generalmente entre 1-4 semanas del comienzo del tratamiento y se resuelven espontáneamente dentro de cuatro semanas. Esta estadística fue realizada en pacientes tratados con insulina recombinante humana. Las reacciones locales pueden clasificarse asi:

• Monofásicas: inmediatas: roncha, eritema dentro de los 30 minutos de la administración.
• Tardías: nódulos, induración con sensación de prurito o de quemadura, aparecen 4-8 horas después de la aplicación, alcanzan su máximo a las 12 horas, y pueden durar varios días.
• Retardadas: 12-24 después de la aplicación, máxima reacción a las 24-48 horas y pueden durar varios días.
• Bifásicas: con reacción inmediata a los 30 minutos, y cuando ésta comienza a desaparecer, aparece induración pruriginosa y dolorosa, más severa a las 6-24 horas, que persiste por días.

Tratamiento

• Vigilar la técnica de la inyección para estar seguros de que la misma no se está aplicando intradérmica.
• Dividir la dosis de insulina aplicándola en dos sitios distintos en el tejido celular subcutáneo profundo.
• Si las reacciones continúan, practique test cutáneos con diferentes clases de insulina.
• Si la reacción persiste, clasifíquela de acuerdo con los parámetros ya vistos y use hidroxicina una hora antes de la inyección o antihistamínico de segunda generación para las inmediatas o bifásicas, o mezcle la insulina con benadryl. En reacciones bifásicas o retardadas puede mezclarse pequeñas cantidades de dexametasona: 0.1-0.5 mgrs.
• Prevenir al paciente sobre la posibilidad de reacciones sistémicas.

Reacciones sistémicas:

son más bien raras (0.5%), generalmente están precedidas de aumento progresivo de las reacciones locales. Son más frecuentes cuando se reinicia la aplicación después de haberla suprimido por un tiempo, puede haber urticaria, angioedema o reacción anafiláctica.

Tratamiento

1. Si la reacción sistémica se presentó menos de 24 horas antes de atender el paciente, la siguiente dosis de insulina deberá ser reducida a 1/3 a 1/10 de la dosis que desencadenó la reacción y luego se incrementa en 2-5 etc., unidades hasta que se consiga la dosis terapéutica.
2. Si han pasado mas de 24 horas después de la reacción sistémica debe procederse así:

• La insulina menos reactiva debe buscarse por end-point testing.
• En la unidad de urgencias practicar desensibilización de acuerdo con el siguiente esquema:
• El médico que la realiza deberá estar preparado para tratar reacciones anafilácticas e hipoglicemias.
• Debe tenerse personal entrenado en traqueostomía e intubación.
• Establecer línea intravenosa permanente.

Protocolo de desensibilización

Día	Hora	Insulina (U)	Ruta
1	7.30 AM 12 AM 4.30 PM	0.00001 0.0001 0.01	a. ntradérmica b.Intradérmica c.Intradérmica
2	7.30 12 4.30	0.01 0.1 1	a.Intradérmica b.Intradérmica c.Intradérmica
3	7.30 12 4.30	2 4 8	a. Subcutánea b. Subcutánea c. Subcutánea
4	7.30 12	12 16	a. Subcutánea b. Subcutánea
5	7.30	20	Subcutánea
6	7.30	25	Subcutánea

En ketoacidosis las dosis deberán ser dadas cada 15-30 minutos.
Algunos médicos prefieren dar todas las dosis subcutáneas.
 Del día 1-4 dar insulina regular.
Día 5 y 6 insulina NPH o lenta.

Después de la desensibilización, se presenta un descenso de anticuepos IgE específicos y disminución o desaparición de las reacciones cutáneas

En los test cutáneos para insulina debe usarse: regular, de cerdo, NPH, lenta, regular de res, NPH de res, lenta de res, humana. La desensibilización se obtiene satisfactoriamente en la mayoría de los casos. Posteriormente hay que instruir al paciente sobre el uso del KIT de anafilaxis. Bajas dosis de insulina combinadas con antidiabéticos orales pueden ser un recurso adecuado.

Resistencia a la insulina: se define como un requerimiento de más de 200 U de insulina por un período mayor de dos días en ausencia de keotoacidosis. Resistencias no inmunológicamente mediadas han sido asociadas con obesidad, ketoacidosis, endocrinopatías e infecciones.

La resistencia generalmente es producida por anticuerpos IgG, que en cantidades suficientes inactivan la insulina exógena; es más frecuente en el primer año de tratamiento, pacientes de menos de 45 años y en el 50% de los pacientes desaparece en forma espontánea. Se han descrito resistencias también por anticuerpos dirigidos contra receptores de membrana de la insulina.

Tratamiento:

Cuando se han excluido las causas no inmunes de resistencia, debe hacerse el siguiente tratamiento:

• Corticosteroides 60-100 mgrs día. Se obtiene respuesta generalmente a los 8-14 días. El mayor peligro es la desaparición brusca de la resistencia con aparición de graves crisis de hipoglicemia. En un 30% de los casos la resistencia va precedida por reacciones de hipersensibilidad local. Puede también presentarse como consecuencia de una desensibilización.
• Una vez controlada la resistencia, las dosis de corticosteroide deberán ser reducidas progresivamente. Muchos pacientes requieren dosis interdiarias de 20 mg por 6-12 meses.

Lipodistrofia: puede haber aumento de grasa en el tejido celular subcutáneo (lipodistrofia), o disminución de la misma (lipo-atrofia) que se revela por una depresión de la piel. Su patogenia es desconocida. Esta última para algunos autores sería la consecuencia de una reacción inmune de menor intensidad contra contaminantes de la insulina. En realidad muchas veces está precedida de fuertes reacciones locales.

Los pacientes con fenotipos HLA-BW15 presentan reacciones inmunológicas frecuentes. Los fenotipos HLA-A7 dan frecuentes reacciones locales.

Estreptokinasa:

Es una proteína no enzimática producida por el estreptococo beta hemolítico, utilizada cada vez más en terapia trombolítica, asociada a reacciones alérgicas en 1.7 a 18% de los casos. Las reacciones más frecuentes son urticaria, enfermedad del suero, broncoespasmo e hipotesión. Existen evidencias tanto in vivo como in vitro, de que son mediadas por mecanismo IgE.

• Test diagnóstico: prueba cutánea con 100 UI, con ella se identifican los pacientes en riesgo de anafilaxis. Si el test es negativo, puede administrarse la droga, pero no se elimina la posibilidad de una enfermedad del suero.

Quimopapaína:

Ocasionalmente usada para producir quimonucleolisis de discos herniados en columna lumbar. Ha sido asociada con anafilaxis en 1% de los pacientes y se han presentado varias muertes. Las reacciones anafilácticas predominan en el sexo femenino. Se han presentado reacciones con la primera administración, probablemente por sensibilización previa por ablandadores de carne que contienen papaína, la misma se usa también en la clarificación de cervezas y en soluciones para lentes de contacto.

• Test diagnóstico: test cutáneos utilizando sol de l mg mL,10 mg mL y 100 mg mL. de quimopapaína. Si el test es positivo, no debe utilizarse esta droga.