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ANTICONCEPCIÓN ORAL EN PERSPECTIVA

 

CAPITULO SEGUNDO

 

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

 

“La simplicidad es la máxima sofisticación”

Leonardo da Vinci

 

Los anticonceptivos orales combinados incluyen una mezcla de estrógeno y progestina para administrar durante un ciclo contraceptivo [1]. Fundamentalmente los anticonceptivos orales se pueden clasificar según la distribución del estrógeno y la progestina en las tabletas, por tanto es así como se consideran los siguientes grupos.

 

(1°) MONOFÁSICOS. Cuando todas las 21 tabletas activas tienen igual concentración de estrógeno y progestina. Es la preparación que ha estado disponible en Colombia por muchos años, primero en macrodosis, luego en microdosis y últimamente en muy baja dosis en la combinación 20 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel. También se encuentra la combinación 20 ug/día etinilestradiol más 75 ug/día gestodeno, la primera combinación en aportar menos de 2.000 ug/ciclo de hormonas, ajustándose a recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Para el nuevo milenio se introdujo un régimen monofásico de 24 tabletas, combinando 15 ug/día de etinilestradiol mas 60 ug/día de gestodeno, siendo los anticonceptivos orales de ultra baja dosis [15]. En los últimos años se vienen ensayando combinados monofásicos para administrar trimestralmente, son los regímenes de 84 tabletas [23].

 

  

(2°) SECUENCIALES. Cuando las primeras 14 tabletas contienen sólo estrógeno y las últimas 7 tabletas una combinación de estrógeno y progestina. Ya que se requerían altas concentraciones estrogénicas para tener efecto anticonceptivo, por poseer únicamente efecto sobre la ovulación y no periférico y causar severas alteraciones en el ciclo, fueron dejadas de usar desde finales de la década de los sesenta [4].

 

(3°) BIFÁSICOS. Cuando las primeras 11 tabletas contienen estrógeno y baja dosis de progestina, la cual es incrementada en las 10 tabletas restantes. Con esta modificación se consiguió una mejoría en el control del ciclo con respecto a las secuénciales, pero inferior eficacia con respecto a las monofásicas [4]. En anticoncepción oral combinada los esquemas de 21 días activos seguidos de siete días libres de píldoras fueron lo tradicional, buscando siempre un sangrado uterino de aparición mensual, que simulara los ciclos menstruales regulares. No obstante esos objetivos han cambiado y se han desarrollo nuevos regímenes que ofrecen números de días diferentes en la oferta hormonal. Desde hace poco tiempo en algunos países está disponible Mircette ®, que incluye en un empaque las 28 tabletas, teniendo las primeras veintiún tabletas 20 ug de etinilestradiol más 150 ug de desogestrel cada una, seguidas por dos tabletas de placebo y las restantes cinco tabletas tienen sólo 10 ug de etinilestradiol cada una. El menor número de días libres de píldoras se asocia a disminución en el sangrado por deprivación, lo que ha llevado a que se plantee la discusión sobre los peligros de la supresión total de la menstruación [24], lo cual está en discusión y también involucra al grupo denominado régimen ciclo extendido, que es considerado más adelante. Además con el régimen de Mircette ® se busca reducir la incidencia de ovulación de escape. De todas formas la adición de los días extras de etinilestradiol a tan novedosa baja dosis, no incrementa la efectividad de la píldora así como tampoco alcanza a mejorar los cuadros de sangrados intermenstruales [25].

 

(4°) TRIFÁSICOS O MULTIFÁSICOS. De amplio uso a nivel mundial en los últimos quince años. Todas las tabletas son combinadas, con el estrógeno en algunos preparados a concentración constante, mientras que otros tienen concentraciones diferentes a lo largo del ciclo. Las primeras 7 tienen baja concentración de progestina, la cual se aumenta en las 7 siguientes y aún más en las últimas 7 tabletas del ciclo. El objetivo básico de este preparado farmacológico es alcanzar una efectiva acción anticonceptiva, suministrando a la paciente una menor carga hormonal que la aportada por las tabletas combinadas monofásicas o de concentración fija [26,27]. El trifásico de  norgestimato aporta un 14% menos progestina que el monofásico, el trifásico de levonorgestrel contiene 39% menos progestina que el monofásico y el trifásico de noretindrona contiene 25% menos progestina que el monofásico [26,27]. Recientemente dos nuevas formulaciones trifásicas están disponibles, con la novedosa carga de 25 ug/día de etinilestradiol, con el objetivo central de reducir los efectos adversos relacionados con el estrógeno, pero sin permitir la pérdida del control del ciclo. Andrew Kaunitz [11] asevera que esta nueva formulación de 25 ug/día de etinilestradiol puede representar la dosis óptima de estrógenos. La primera de las anotadas fue aprobada por la FDA en diciembre del 2000, contiene 25 ug/día de etinilestradiol más 100 ug/día de desogestrel en las primeras siete tabletas, 125 ug/día de desogestrel en las siguientes siete tabletas y 150 ug/día de desogestrel en las ultimas siete tabletas. La segunda píldora, también aprobada por la FDA en agosto del 2002, contiene 25 ug/día de etinilestradiol más 180 ug/día de norgestimato en las primeras siete tabletas, 215 ug/día de norgestimato en las siguientes siete tabletas y 250 ug/día de norgestimato en las últimas siete tabletas. Estos dos nuevos preparados trifásicos de 25 ug/día de etinilestradiol combinados, ya sea con desogestrel o norgestimato, representan un nuevo e interesante grupo de anticonceptivos orales de bajas dosis que mantienen un buen control del ciclo con características de sangrado genital que son muy similares a las obtenidas con los primeros anticonceptivos orales de altas dosis.

 

(5°) ESTROFÁSICOS. En 1999 Rowan [28] presenta un nuevo concepto en anticonceptivos orales, al evaluar un nuevo tipo de combinación estrógeno progestina, con fines anticonceptivos. La píldora tiene la siguiente distribución: De la primera a la quinta 20 ug/día de etinilestradiol, de la sexta a la décimo segunda 30 ug/día de etinilestradiol, de la décima tercera a la vigésima primera 35 ug/día de etinilestradiol, y todas 1 mg/día de acetato de noretindrona. Por tanto, se aporta una progestina continua de baja dosis y una baja dosis de etinilestradiol con incremento gradual. Se asevera [28] la existencia de un aceptable control del ciclo, excelente tolerancia y un impacto neutral sobre lípidos. Esta novedosa combinación pudiese llegar a ser una importante alternativa para las preparaciones disponibles desde años atrás.

 

 (6°). RÉGIMEN CICLO EXTENDIDO. En el inicio del presente milenio, se ha venido sugiriendo en diferentes instancias, científicas y no científicas, que la menstruación pudiese no ser necesaria, que incluso expone a la mujer a mayor riesgo de anemia, artritis, dismenorrea, endometriosis, epilepsia, miomas y síndrome premenstrual. Por esta razón se ha propuesto la supresión segura de las menstruaciones con el uso de anticonceptivos orales en forma continua. Dicho concepto se ha venido popularizando en los últimos años, y se ha definido el régimen ciclo extendido como la administración prolongada en el tiempo de un esquema continúo de anticonceptivos orales combinados. Se ha evaluado la administración por 49 días continuos de 30 ug/día de etinilestradiol más 300 ug/día de norgestrel, en esquema monofásico, con menor número de días de sangrados menstruales al mes, sin un incremento significativo en los episodios de sangrado irregular o spotting y con una incidencia similar de cefalea, ganancia de peso y tensión mamaria a la que ofrecen los esquemas convencionales de 21 o 24 días de principio activo [10]. Recientemente, en el año 2003, la FDA aprobó, en medio de controversias por la seguridad, Seasonale ®, un compuesto que contiene 30 ug de etinilestradiol más 150 ug de levonorgestrel por tableta, siendo el primer preparado disponible de este novedoso régimen que involucra 84 días de tabletas activas consecutivas seguidas por 7 días de placebo, para 91 tabletas en el empaque. Ello reduce el número de episodios de sangrado a aproximadamente cuatro por año, aunque el mayor problema son los sangrados o manchados impredecibles que ocurren al inicio del esquema, generalmente después de la sexta o séptima semana de uso continuado [25]. Cuando las mujeres son interrogadas con respecto a sus preferencias con relación a las reglas suelen elegir menstruaciones menos frecuentes, ello es observado en un estudio publicado en 1999 donde se evaluaron las preferencias de las mujeres con respecto a la frecuencia de la menstruación y los cambios que desearían. Se observa que la preferencia por menor dolor y un sangrado más breve fue predominante en el grupo etáreo 15 - 19 años de edad. Las mujeres que prefirieron menstruaciones mensuales eran menos de la tercera parte de las participantes y el 9% prefirieron amenorrea persistente. Anderson et al [29] han publicado un estudio randomizado multicéntrico, abierto para valorar la seguridad y eficacia de Seasonale ® administrado durante un año, o sea cuatro ciclos consecutivos de 91 días, comparándolo con un preparado monofásico que incluía 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de levonorgestrel, administrado en el régimen clásico de 21 días y siete días de placebo, o sea 13 ciclos de 28días cada uno. 682 mujeres de 47 centros de estudios de los Estados Unidos fueron involucradas, tenían entre 18 y 40 años de edad y los dos grupos eran similares en cuanto a edad promedio, peso, hábito de fumar e índice de masa corporal. El 59.4% de las pacientes del grupo de régimen ciclo extendido y el 71.2% del grupo de régimen tradicional completaron el año de estudio establecido. Siete mujeres quedaron embarazadas, cuatro de 456 del régimen ciclo extendido (0.9%) y tres de 226 del régimen tradicional (1.3%), no existiendo diferencia significativa.

 

 

Con el novedoso sistema fue elevada la frecuencia de sangrados no esperados en el inicio del estudio, pero al final fue similar en los dos grupos. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos. La frecuencia de cefalea fue inferior en las mujeres del grupo régimen ciclo extendido, 21% frente al 28% en el régimen tradicional. Las modificaciones en la concentración de triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad fueron semejantes en ambos grupos.

 

No se registraron otros cambios bioquímicos ni en los signos vitales de importancia. Tampoco hubo casos de hiperplasia o carcinoma de endometrio. Se produjeron efectos adversos graves posiblemente o probablemente relacionados con la terapia en tres casos: uno de embolismo pulmonar en el grupo ciclo extendido y un caso de colecistitis y de trastorno bipolar en el grupo de régimen tradicional. Los perfiles de seguridad fueron comparables en los dos grupos y similares a los que se obtienen con otros anticonceptivos orales combinados, el ciclo extendido de los anticonceptivos orales combinados es eficaz, seguro y bien tolerado. Es una propuesta novedosa que permite reducir notablemente el número de los sangrados mensuales, pasando de 13 a 4 por año [1, 25,29]. En una reciente publicación de Contraception [30], comentada en el portal de Intramed de febrero del 2005, se evalúa la actitud de las mujeres y de los profesionales con respecto a la supresión de la menstruación con el uso extendido de los anticonceptivos orales. Se obtuvo una muestra poblacional de mujeres en edad reproductiva de 6 centros en los Estados unidos. En la valoración se incluyeron 1470 mujeres entre 18 y 40 años de edad con útero y ovarios intactos, que habían menstruado al menos por un año desde la menarquia y no estaban embarazadas.

 

El 19% tenían entre 18 y 20 años de edad, 50% con edades entre 21 y 30 años y el 31% entre 31 y 40 años. 512 profesionales de la salud, miembros de “Association of Reproductive Health Professionals” (ARHP) respondieron los cuestionarios. 76% eran practicantes de enfermería, 13% médicos y el 7.8% eran especialistas en osteopatías, obstetras certificadas o asistentes de médicos. El 90% de los participantes eran mujeres. 87% de raza blanca, 4% negra, 2% hispanoamericanas, 4% asiáticas, 89% con edad entre 30 y 59 años, el 3% entre 24 y 29 años y el 8% tenían 60 años o más. Para evaluar las actitudes de los participantes con respecto a la supresión menstrual se utilizó la escala Attitudes towards Menstrual Supression Tool (ATMS). También se les evaluó sobre el conocimiento y experiencia con el uso extendido de los anticonceptivos orales. El 91% de los profesionales refirieron haber prescrito un método de control de la natalidad por razón diferente a la de prevenir el embarazo. Entre dichas indicaciones se consideraron en el 96% la necesidad de regular el ciclo menstrual, en el 68% suprimir la menstruación y en el 90% reducir los síntomas menstruales. El 7% de los profesionales manifestaron haber recomendado este tratamiento por más de 6 años, el 70% indicaron haber prescrito anticonceptivos orales para retrasar o interrumpir los períodos menstruales de las pacientes durante algún tiempo. El 80% de los profesionales de la salud participantes habían escuchado acerca del régimen ciclo extendido de los anticonceptivos orales combinados. La mitad de las mujeres que participaron aceptaron la necesidad de tener período menstrual en forma mensual.

 

Cuando se las interrogó acerca de la frecuencia con la que preferirían menstruar, el 59% estaban interesadas en no tener regla cada mes y un tercio eligieron no tener el período nunca, sin embargo el 54% consideró que la ausencia de menstruación mensual podría llegar a ser perjudicial para la salud de las mujeres. El 7% de los profesionales consideraron necesaria la menstruación mensual y el 11% destacaron la importancia para las mujeres de tener su período cada mes. El 44% estuvo de acuerdo con la supresión menstrual. El 40% no ofreció respuesta y el 22% aceptó que la falta de menstruación mensual podría llegar a ser nociva para la salud femenina, mientras el 69% estuvo en desacuerdo. El 73% de las mujeres no estaban informadas acerca de la posibilidad de supresión menstrual y sí el 81% de los profesionales que participaron, lo cual indica la necesidad de información a las usuarias acerca de esta opción. Concluye el estudio [30] que si bien las mujeres expresaron opiniones heterogéneas respecto a la necesidad de tener el período cada mes y de si esto sería lo normal, más de la mitad se mostraron interesadas en probar un método para el control de la natalidad que modifique los patrones de sangrado, el dolor, los problemas menstruales y que retrase o interrumpa los períodos durante cierto tiempo. Mientras el 44% de los profesionales estuvieron de acuerdo con la supresión menstrual, aproximadamente el mismo número manifestó estar indecisos, cerca de la mitad ofrecería régimen ciclo extendido a mujeres que ya se encuentren utilizándolo y el 40% se lo recomendaría a todas las mujeres. En el año 2003 se publican los resultados de un régimen extendido que incluye drospirenona [252], administrando 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mgs/día de drospirenona durante 126 días continuos, observándose una mayor reducción del edema, de la tensión mamaria y del hirsutismo, siendo la diferencia muy significativa al comparar con el esquema tradicional de la píldora con una concentración diaria similar, con un adecuado espaciamiento de los episodios de sangrado menstrual. Finalmente la supresión menstrual con anticonceptivos orales combinados no es un concepto nuevo. Sin embargo, la anticoncepción oral combinada con régimen ciclo extendido representa una tendencia reciente, generada y quizá exigida por razones de estilo de vida [252]. Se hacen necesarias la realización y divulgación de los resultados de ensayos clínicos, adelantados a largo plazo que evalúen la eficacia, la seguridad y la percepción de la mujer, con el uso prolongado en el ciclo de los anticonceptivos orales combinados.

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