LITIASIS URETERAL,Ureterolitotomía endoscópica

A pesar de que la ureteroscopia es un procedimiento urológico relativamente nuevo, el primer procedimiento ureteroscópico descrito en la literatura fue realizado por Hugh Hampton Young en 1912 y reportado en 19291, al lograrse la exploración de un uréter dilatado por valvas uretrales congénitas. Posteriores reportes de exploración ureteral por vía retrógrada con instrumental urológico rígido no creado para este propósito fueron hechos durante la década de los 702,3 utilizando básicamente cistoscopios convencionales. La experiencia preliminar con ureteroscopios flexibles fue reportada por Marshall en 19644: un endoscopio flexible 9 Fr se introdujo por vía retrógrada hacia el uréter y se logró la visualización de un cálculo ureteral, el cual no pudo ser tratado por las limitaciones del instrumental de esa época. Posteriormente Bush5 y Takayasu6 reportaron sus experiencias a comienzos de los 70; sus descripciones sobre el uso de instrumental flexible no tuvieron una muy buena aceptación por sus limitadas capacidades de trabajo.

El primer endoscopio diseñado específicamente para ureteroscopia fue reportado por Lyon en 19797; consistía en un cistoscopio pediátrico modificado con una longitud de 23 cm y diámetros de 13 Fr, 14.5 Fr y 16 Fr, que permitía el paso simultáneo de una canastilla o un catéter ureteral. Posteriormente el Dr. E. Pérez-Castro8, uno de los principales pioneros en el desarrollo de la ureteroscopia rígida, creó y utilizó por primera vez un ureteroscopio 12Fr de 38 cm de longitud, que permitió la visualización y exploración de la pelvis renal; sus aportes permitieron el desarrollo ulterior de instrumentales más delgados que fueron igualmente efectivos en la observación ureteral9. El Dr. H. Takayasu, a pesar de los resultados iniciales poco alentadores, continuó con en el desarrollo de la ureteroscopia flexible y trabajó con este tipo de instrumental hasta su perfeccionamiento y uso en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en los años 80, donde documentó la primera revisión de su experiencia con el manejo de instrumental flexible para tratamiento de litiasis de uréter superior10.

En 1989 Huffman11, y Dretler y Cho12, describieron el uso de un ureteroscopio compacto con diámetro de 8.5 Fr y un canal de instrumentación 3.5 Fr, los cuales dieron origen a los ureteroscopios semirrígidos, que son los más populares hoy en día.

Durante todos estos años, los avances tecnológicos aplicados al desarrollo de los ureteroscopios rígidos y flexibles, han permitido en forma progresiva una optimización en la visualización del uréter y, finalmente, mejores resultados en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Todo este avance le ha permitido evolucionar a la ureterolitotomía endoscópica como un procedimiento terapéutico con una excelente efectividad, a menores costos y baja morbilidad13,14; por lo tanto, es fundamental el conocimiento que debe tener todo urólogo sobre la disponibilidad y uso de dicho tipo de instrumental.

Los primeros reportes que existen sobre el tratamiento de cálculos en uréter corresponden a los Drs. E. Pérez-Castro8 y Huffman y Bagley15, quienes trataron con éxito cálculos ureterales distales. Posterior a estos reportes, se escribieron múltiples artículos donde se reseñaba el uso y la efectividad del ureteroscopio en el manejo de la litiasis ureteral16,17,18,19, hasta la primera gran revisión de la literatura realizada por el Dr. A. Smith en 1988. En ésta revisión, se reportó una efectividad de la ureteroscopia en el manejo de cálculos ureterales distales del 89%, medios del 64% y superiores del 50%; un índice de complicaciones del 9.7% (cólico renal post-operatorio, infección y sepsis) y un 6% de lesiones ureterales (perforación, avulsión y estrechez)20. En el mismo período de tiempo el desarrollo y uso de los ureteroscopios flexibles, que inicialmente fueron utilizados únicamente para fines diagnósticos, dejaron una ventana abierta para que la tecnología permitiese optimizar el instrumental, adecuar mejores sistemas de visualización intrarenal y abrió la posibilidad para el manejo de litiasis ureteral, aunque esta permaneció varios años en investigación21. H. Takayasu presentó la primera revisión del uso de instrumental flexible en litiasis ureteral superior; su reporte inicial mostró una efectividad del 81%, con un índice de complicaciones del 9% (siendo la más frecuente fiebre en un 30%, sin evidencia de sepsis) y un 8.5% de lesiones ureterales, las cuales se presentaron durante la inserción del instrumental en los primeros procedimientos realizados10. De sus resultados preliminares se observaron las primeras ventajas de la ureteroscopia flexible sobre los procedimientos endoscópicos anterógrados (no daño del parénquima renal, extracción de todos los fragmentos litiásicos independiente de su localización, disminución en tiempos de cirugía) y Litotripsia extracorpórea (LEC) (menores costos, fragmentación bajo visión directa, manejo litiasis residual en litiasis coraliforme); desde entonces se ha presentado un incremento en el reporte de la literatura sobre el uso de instrumental flexible en el manejo de la litiasis ureteral proximal22,23,24,32.

La evolución de los sistemas de fragmentación intracorpórea, también ha formado parte fundamental en la optimización de la ureteroscopia; el primer sistema descrito fue el ultrasónico por Hufmann y Bagley en 1983; el reporte inicial sobre el uso de técnica láser fue descrito por Dretler y Watson en 1987, y finalmente, el sistema neumático por Hofbauer y Hobarth en 1992.

Los pacientes con litiasis ureteral tienen varias opciones terapéuticas; dentro de éstas ocupan primera línea la LEC (Litotripsia Extracorpórea) y la ULE (Ureterolitotomía Endoscópica), con las cuales se han obtenido unos excelentes resultados. Sin embargo, también se han generado grandes expectativas y discrepancias en la elección de la terapia de tratamiento inicial.

Por su naturaleza no invasiva, inicialmente se ha considerado la LEC como la primera línea de tratamiento para la litiasis ureteral proximal con respuestas que han oscilado entre 80-90%25, y reportes hasta de un 94.5% de efectividad26; el índice de retratamientos varía del 10% al 30%. Los mejores resultados se han obtenido con cálculos de moderado tamaño (< 1cm) no complicados y sin procesos obstructivos; sin embargo, los cálculos de gran tamaño (> 1 cm), con evidencia de procesos obstructivos asociados, la presencia de múltiples fragmentos o fragmentos dependientes de los sistemas colectores, y los cálculos compuestos por oxalato de calcio monohidratado, se han presentado como un gran dilema. La evidencia de la necesidad de que muchos de estos tipos de cálculos requieren múltiples sesiones de LEC, o la utilización de procedimientos auxiliares para resolver el problema además de los altos costos, tanto primarios como acumulativos, han hecho mirar la ureteroscopia como una excelente alternativa terapéutica25.

Los primeros artículos descritos sobre el uso de la ULE para cálculos en uréter proximal con instrumental rígido19,27,28,29,33 mostraron unos resultados poco alentadores, con una efectividad entre el 50 y 80 %, con la mayor tasa de efectividad del 88%30; se observó un alto porcentaje de migración del cálculo a riñón y la necesidad de procedimientos auxiliares. Con los ureteroscopios flexibles se observó un fenómeno inverso: un porcentaje de respuesta hasta de un 90%31,32 y, reportes más recientes, hasta de un 97%, sin necesidad de procedimientos auxiliares y complicaciones menores del 5%34,35,36,37.

A pesar de que existen varias indicaciones para la ureterolitotomía endoscópica como primera línea de tratamiento en litiasis de uréter proximal (litotripsia extracorpórea fallida, litiasis de cistina, presencia de obstrucción ureteral distal, cálculos impactados y cálculos mayores de 1 cm) existen pocos estudios que comparen estas modalidades de tratamiento. Por lo tanto, gran discusión existe actualmente para definir cual es el tratamiento de elección en litiasis ureteral proximal; muchos artículos no comparativos de LEC, que se encuentran por fuera de esta revisión, dan excelentes resultados, mientras que otros avalan las ventajas de la ULE.

Uno de los artículos que compara los resultados en el manejo de pacientes con cálculos ureterales proximales primarios tratados con LEC vs ULE fue publicado en 1995 por Grasso38. Se reportó un índice libre de cálculos después de una sesión de LEC del 45% vs ULE 95% a 1 mes de seguimiento, y 62% vs 97% a 3 meses; el porcentaje de re-tratamiento y procedimientos auxiliares fue más alto en el grupo de LEC (31% vs 3%) y los costos fueron mayores para LEC. Un artículo más reciente del Dr. Bagley35, reporta su experiencia en el tratamiento ureteroscópico de pacientes con cálculos del tracto urinario superior; incluyó en su análisis 155 pacientes, de los cuales 59 (38.1%) tenían cálculo renal, 82 (52.9%) cálculo ureteral y 14 (9%) cálculos renales y ureterales. La ureteroscopia fue llevada a cabo con ureteroscopios semirrígidos en 21 (13.5%), flexibles en 64 (41.3%) y ambos en 70 (45.2%) de los pacientes. Todos los pacientes con cálculos ureterales (29 proximales, 19 medio y 34 distales) fueron tratados efectivamente con un solo procedimiento endoscópico, excepto por un paciente con cálculo ureteral proximal que presentó un fragmento residual de 4-mm en el riñón. De los 59 pacientes con cálculo renal, 47 (79.7%) se encontraron completamente libres de cálculo 1 mes después del tratamiento; los restantes 12 pacientes (20.3%) tuvieron evidencia de litiasis residual de 3-4 mm o menos. En pacientes con cálculos renales y ureterales simultáneos, 11 de 14 (78.6%) se encontraron libres de cálculo; los restantes 3 pacientes (21.4%) tuvieron evidencia de litiasis residual de 4 mm. Este autor, uno de los que más artículos tiene en la literatura sobre el uso de instrumental flexible, concluye que la ureteroscopia en manos experimentadas, es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la litiasis ureteral y renal, y considera que debe ser el tratamiento de elección en instituciones donde no existen máquinas de LEC.

No existen artículos en la literatura sobre el manejo específico de la litiasis en uréter medio; el manejo de este tipo de litiasis ha seguido una evolución similar a la del manejo de la litiasis ureteral distal. Se han mostrado un porcentaje de respuesta para LEC entre 60-85% con un índice de re-tratamiento del 30%; la ULE tiene una respuesta de 80-100%, con un bajo índice de complicaciones23,39. Un estudio comparativo entre LEC vs ULE40 fue desarrollado para determinar la eficacia y los costos en el tratamiento de cálculos ureterales medio e inferior. La LEC para cálculos ureterales medios o inferiores evidenció un porcentaje de repuesta de 90% y 81% respectivamente, comparado con 96% y 99% para ULE. Además, los pacientes tratados con ULE estuvieron libre de cálculos a los dos días, mientras que en el grupo de LEC se requirieron 4 meses; los mejores resultados para LEC fueron para cálculos de < 50 mm2.

La respuesta en uréter distal de LEC es de 84-96 %, con un índice de re-tratamiento de un 8 a 51%25; en manos expertas, la ULE da respuesta del 100%, con un índice de complicaciones el 0%41,42,43.

Un artículo de revisión44 compara LEC y ULE en litiasis ureteral distal: la ureteroscopia mostró ser más efectiva que una sesión única o múltiple de LEC (92.1%, 74.3% y 84.5% respectivamente), y con un bajo índice de re-tratamiento/complicaciones. Aunque la LEC fue ligeramente más costosa que la ULE (U$4.420 vs U$4.337), la diferencia incrementó con los costos adicionales de las complicaciones y re-tratamientos, los cuales fueron calculados en U$6.745 vs U$5.555. Usando valores para un paciente promedio, la ULE fue preferida en términos de satisfacción del paciente.

Otros estudios han evaluado igualmente el costo - efectividad de la LEC vs ULE: Nesbitt45 reportó éxito de 90% vs 97% con costos de U$ 6.700 vs U$ 3.300; Kapoor46 reportó un porcentaje éxito de 90% vs 98% con costos de U$ 7320 vs U$4568; y Anderson47 reportó éxito de 84% vs 100% con costos de U$ 8539 vs U$6801; el porcentaje de re-tratamiento en el grupo de LEC fue del 14%, lo cual incrementó los costos definitivos.

Un estudio comparativo más reciente43 incluyó el análisis de 187 pacientes con cálculos ureterales. LEC y ULE fueron realizadas en 187 pacientes (91 y 96 pacientes respectivamente). Los resultados mostraron que en el grupo de LEC, el porcentaje libre de cálculo fue de 73%, el índice de fragmentación del 80% y se requirieron 1.15 procedimientos por paciente; para ULE el resultado fue de 95% libre de cálculo, 1.03 procedimientos por paciente, con un índice de complicaciones a corto plazo del 5.2% y sin complicaciones a largo plazo.

Avances adicionales se han presentado recientemente en el manejo de la litiasis ureteral distal, que han contribuido a la disminución de los costos definitivos de la ureteroscopia; se pueden practicar procedimientos bilaterales en una única sesión con efectividad superior al 85%48, y practicar la ULE con sedación intravenosa y analgesia, sin disminuir la efectividad y seguridad de los procedimientos49,50,51,52,53.

Manejo de los cálculos ureterales: guías clínicas de la Asociación Americana de Urología

Una mención especial se debe hacer sobre la descripción hecha por expertos en el manejo de la litiasis ureteral. Se llevó a cabo una revisión de literatura desde Enero/66 hasta Enero/96: un total de 327 artículos para revisión y meta-análisis de datos fueron incluidos en la revisión. Enfasis en el uso de la evidencia científica para estimar resultados fue definido por porcentaje libre de cálculos, el número de procedimientos primarios y secundarios, y las complicaciones observadas.

Los factores para definir el tipo de tratamiento fueron: tamaño del cálculo, síntomas, presencia de obstrucción, infección y función renal. Las alternativas de tratamiento analizadas fueron: observación, LEC, ULE, Nefrolitotomía percutánea (NLP) y cirugía abierta. El uréter fue evaluado únicamente como segmentos proximal y distal (el cual corresponde a uréter medio y distal). Los principales resultados obtenidos de éste análisis se pueden observar en la Tabla 1.

								Efectividad	No. Procedimientos Primarios	No. Procedimientos Secundarios
		TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.	TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.	TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.
LEC	Ureter Proximal	82%	87%	76%	1.32	1.12	1.86	0.17
in-situ	Ureter Distal	86%	85%	76%	1.24	1.28	2.63	0.09	0.09
ULE	Ureter Proximal	72%	56%	44%	1.04	1.00	1.14	0.29	0.38	0.38
	Ureter Distal	90%	89%	73%	1.01	1.00	1.07	0.07	0.13	0.05

A pesar de que las recomendaciones definitivas aportadas por este reporte, no modifican en mayor grado el concepto urológico en general con relación al manejo de la litiasis ureteral, que la revisión de la literatura para evaluar los resultados con instrumental flexible no fue tan alta y que la aplicabilidad de estos datos no siempre se puede extrapolar a nuestro medio, es importante tener en cuenta la observación que hicieron los especialistas al final del reporte:

"Aunque, como cuestión práctica, es evidente que la eficacia de un equipo y la experiencia de un médico pueden afectar la elección del tipo de tratamiento, es inaceptable no dar a conocer ciertos tipos de tratamiento al paciente y no ofrecerles alternativas, debido a que el personal no sea experto o no este familiarizado con una de las modalidades de tratamiento aceptadas o por la incapacidad local del equipo o el médico".

(Segura JW; Preminger GM; Assimos DG; Dretler SP; Kahn RI; Lingeman JE; MacalusoJN Jr: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol, 158(5):1915-21 1997 Nov)