Protección materna, del nonato e infantil

Las normas sobre protección a la maternidad promulgadas en la Ley 53 de 1938 que reseñamos atrás, mantienen su vigencia en los Decretos 2663 y 3743 de 1950, es decir, se conserva el derecho al descanso remunerado durante ocho semanas en época peripartal, y de dos a cuatro semanas en el caso de aborto (Una vez establecido y organizado el Instituto Colombiano de Seguros Sociales, la remuneración de las licencias anteriores comenzó a correr a cargo suyo). Igualmente, se obliga a que se le conceda a la trabajadora descansos para amamantar a su hijo. Por motivos de embarazo o lactancia no podrá ser despedida. Nadie podrá emplear mujeres embarazadas en trabajos peligrosos, insalubres o nocturnos. Se obliga también a los patronos a fundar y sostener una salacuna si en su empresa prestan servicios más de cincuenta trabajadoras. Esta norma fue derogada por las disposiciones de la Ley 27 de 1974 que crearon los centros de atención integral al preescolar, financiados con los aportes de los patronos al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

En la reforma laboral de 1991 (Ley 50) se introducen reformas de fondo, así: de ocho semanas de licencia remunerada a que se tenía derecho en la época del parto se pasa a doce (artículo 34). En 1986, mediante la Ley 24, se introdujo en nuestra legislación laboral la protección a la madre adoptante. La Ley 50 señaló para ella garantías especiales: "Todas las provisiones y garantías establecidas en el presente capítulo para la madre biológica se hacen extensivas, en los mismos términos y en cuanto fuere procedente, para la madre adoptante del menor de siete (7) años de edad, asimilando la fecha de parto a la de la entrega oficial del menor que se adopta. La licencia se extiende al padre adoptante sin cónyuge o compañera permanente. Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público. Parágrafo. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto podrá reducir a once (11) semanas su licencia, cediendo la semana restante a su esposo o compañero permanente para obtener de éste la compañía y atención en el momento del parto y en la fase de iniciación del puerperio".

En la nueva Constitución Nacional aprobada en 1991, la protección a la maternidad queda estipulada en el artículo 43: "Durante el embarazo y después del parto (la mujer) gozará de especial asistencia y protección del Estado y recibirá de éste subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada. El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia".

Respecto a la protección del nonato, con el Decreto 100 de 1980 se simplificó más el capítulo relativo al aborto. En efecto, quedó registrado en el Código Penal en los términos siguientes:

"Art. 343.- Aborto. La mujer que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en prisión de uno a tres años. A la misma sanción estará sujeto quien, con el consentimiento de la mujer, realice el hecho previsto en el inciso anterior".

Como vemos, la cuantía de la sanción fue deducida en un año en comparación con lo que estipulaba la ley 95 de 1936.

"Art. 344.- Aborto sin consentimiento. El que causare el aborto sin consentimiento de la mujer o en mujer menor de catorce años, incurrirá en prisión de tres a diez años".

La legislación se muestra muy severa en esta circunstancia, pues en la legislación anterior (Ley 95) era de uno a seis años.

No se hace referencia, como en las disposiciones anteriores, a las características profesionales de quien ejecute el aborto. En cambio, se contemplan circunstancias nuevas:

"Art. 345.- Circunstancias específicas. La mujer embarazada como resultado de acceso carnal violento, abusivo o de inseminación artificial no consentida que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en arresto de cuatro meses a un año.

En la misma pena incurrirá el que causare el aborto por estas circunstancias".

La nueva tecnología

En las postrimerías del siglo XX, Colombia no se encuentra a la zaga de los avances tecnológicos en asuntos ginecobstétricos. Sin poder establecer primacías en cuanto a sus introductores (en razón de la frecuente simultaneidad con que se importan), la tecnología que producen los países desarrollados muy pronto es adquirida entre nosotros. Pocas cosas de las que se vienen haciendo en el exterior están ausentes en nuestro medio. Vamos a pasar revista a esa nueva tecnología.

Comencemos con la ecografía, o sonografía, la cual, sin duda, ha revolucionado el ejercicio ginecobstétrico. En efecto, se trata de un procedimiento no invasivo que se ha constituido en valiosísima ayuda diagnóstica, al igual que guía para adelantar exámenes prenatales invasivos. Complementado con el efecto Doppler se hace más útil, particularmente cuando se emplea con fines pronósticos fetales. Los antecedentes de los ultrasonidos, base de la ecografía, se remontan a 1880 cuando los físicos franceses Pierre y Paul Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico, es decir, la producción de una carga eléctrica en respuesta a la aplicación de una presión mecánica sobre algunos materiales, como el cuarzo. Contrariamente, si en esos mismos materiales se aplica voltaje se producen deformaciones mecánicas. El impacto de las ondas sónicas que produce la deformación mecánica puede ser transformado en energía eléctrica y registrado con instrumentos apropiados²⁰⁵. En la década de los 30 la energía ultrasónica se introdujo al campo de la medicina. En 1949 el físico japonés Rokuro Uchida construyó el primer equipo ultrasónico con fines diagnósticos²⁰⁶. Se debe al profesor lan Donaid, de la Universidad de Glasgow, Escocia, haberlos aplicado en el terreno ginecobstétrico en 1956²⁰⁷. Avanzado el decenio de los 70 comenzaron a llegar a Colombia los primeros equipos de diagnóstico ultrasónico. Al decir de Eduardo Acosta Bendek, el primer aparato que llegó al país fue un Combison de imágenes A y D Bistable, de la casa Kretz Techmik, en abril de 1976, destinado al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla. No obstante sus elevados costos, muchos obstetras fueron adquiriéndolos luego de haber escuchado las conferencias que sobre el tema dictara en Bogotá el doctor Fernando Bonilla Musoles, de Valencia, España, maestro que fuera del doctor Luis Carlos Jiménez, uno de nuestros primeros especialistas en ultrasonografía obstétrica y ginecológica. En la actualidad no hay una ciudad importante del país que no disponga de tan invaluable recurso.

En 1974, Joseph Bellina, de los Estados Unidos, introdujo los rayos láser en ginecología. La gran expectativa que despertaron fue mayor que sus alcances prácticos. Por ser un procedimiento costoso, su empleo no se ha generalizado. La primera máquina láser para uso en cirugía ginecológica que llegó al país fue adquirida por el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad, de Bogotá, en septiembre de 1982. En Cali el Centro Integral de Fertilidad y Esterilidad (Cifes), fundado en 1983 por los doctores Augusto Botero, Néstor Amorocho, Hernán Pérez y Mario Vásquez, ha venido utilizando la cirugía láser en casos de endometriosis (Rev. CoL Obst. Gin. 42: 228, 1991). Siendo menos costosa la radiocirugía, actualmente ha desplazado a aquélla, como también a la crioterapia, recursos asimismo disponibles entre nosotros.

La histeroscopia, es decir, la visualización instrumental de la cavidad uterina, no es un procedimiento exploratorio nuevo, como que en 1869 Pantaleoni, en Irlanda, lo realizó utilizando para ello un cistoscopio. Más tarde, bien avanzado el siglo actual, se fue afinando la tecnología al mejorar la iluminación y la óptica, como también al escoger los agentes para distender la cavidad uterina. Se trata de un procedimiento diagnóstico y terapéutico cuyo uso es muy restringido. En Colombia son pocos los especialistas que disponen de él. En Bogotá el doctor Arturo Aparicio Laserna, docente de la Universidad del Rosario, y quien adelanta su actividad en el Hospital San José, puede considerarse como el adalid de la histeroscopia. Para facilitar la resección de espolones y tabiques endouterinos diseñó un electro bisturí monopolar. También propuso la fulguración ovárica laparoscópica como método inductor de la ovulación²⁰⁸.

El diagnóstico antenatal ha sido uno de los grandes y controvertidos avances en asuntos de reproducción humana. Gracias al concurso de la ultrasonografía, del estudio cromosómico de las células fetales contenidas en el liquido amniótico, y de la biopsia de vellosidades coriales en etapas tempranas de la gestación, se han podido descifrar precozmente muchas incógnitas. En efecto, variadas alteraciones morfológicas del feto pueden ser descubiertas mediante la exploración ultrasónica; el análisis citogenético del líquido amniótico permite diagnosticar alteraciones cromosómicas, como también el sexo fetal; por su parte, el estudio de células coriales hace más preciso, fácil y temprano el diagnóstico. Ya comentamos que entre nosotros el diagnóstico ultrasónico es cosa corriente, al igual que el citogenético mediante amniocentesis. Este procedimiento exploratorio invasivo -la amniocentesis- ha sido utilizado con variados fines. Nos correspondió hacer la primera publicación sobre el tema, señalando su técnica, indicaciones y complicaciones²⁰⁹.

En cuanto a la biopsia de vellosidades coriales, no pudimos establecer con certeza si alguien en Colombia la viene practicando. Ninguna publicación autóctona se ha hecho sobre ella.

El feto como paciente directo es ya una realidad. Es posible llegar practicar cirugía fetal mayor con magníficos resultados. Lo demuestra la corrección de una hernia diafragmática llevada a cabo por Michael Harris en los Estados Unidos en 1990²¹⁰. Poco a poco la fetoterapia operatoria está siendo introducida entre nosotros. En 1989 se publicó un caso de transfusión intravascular, por cordocentesis guiada con ultrasonidos, a un feto afectado de isoinmunización Rh. Los autores fueron los doctores Eduardo Ortiz, Eduardo Acosta Lleras y Eduardo Acosta Cajiao²¹¹.

En la narración que hicimos de las primeras cirugías ginecológicas dejamos registrado que el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico sólo comenzó a practicarse en Colombia a principios del siglo actual. Hasta hace poco se consideraba como la única alternativa terapéutica. En la actualidad se ofrecen otras opciones menos agresivas, conservadoras, como son la aspiración, la inyección de methotrexate o prostaglandinas en el saco gestacional, y la salpingostomía con electrocoagulación o con rayo láser de C02. La vía de acceso puede ser la abdominal o la vaginal con guía ultrasónica. En Colombia se han tratado varios casos siguiendo esas técnicas^{212 213 214}.

Refiere el doctor Elkin Lucena Quevedo que en junio de 1981, en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad, se empleó por primera vez en Colombia y Latinoamérica la microcirugía tubárica para la reversión de la fertilidad. También allí se logró el primer embrión por fertilización in vitro en junio de 1984; desde 1978 se dispone de un banco de semen criopreservado. Algo más, en febrero de 1992 se iniciaron las técnicas de micromanipulación de gametos. En el Hospital Militar Central de Bogotá asimismo se han adelantado algunos procedimientos de reproducción asistida muy especializados, como el llamado Gift (Gamete intra fallopian transfer), según comunicación del doctor Luis E. Pérez²¹⁵.

Novedosa de verdad en el ejercicio de la ginecobstetricia es la llamada "cirugía cerrada", "endoscópica" o "videoscópica", originada a raíz de la introducción del laparoscopio en ginecología. Recordemos que los primeros usos que se le dieron tenían como finalidad explorar la pelvis. Más adelante, con mejor iluminación (luz fría) y mejores lentes se inicia la cirugía laparoscópica. Se debe al francés Rooul Palmer haber perfeccionado su empleo en la década de los 40. A él se debe también la primera monografía sobre técnica operatoria de la trompa de Falopio por electrocirugía unipolar (1962). Las posibilidades quirúrgicas del método fueron ampliándose: miomectomías, ooforectomías, liberación de adherencias, fulguración de focos endometriósicos, biopsias, fimbrioplastias, sección de ligamentos úterosacros y hasta histerectomías²¹⁶. En Colombia la laparoscopia ginecológica comenzó a ser empleada en campañas de planificación familiar (esterilización tubaria). Lo anterior ocurrió en la década de los 70. Muchos ginecobstetras fueron adiestrados para ello, a tal punto que se vio de importancia crear la sociedad de endoscopia ginecológica. Algunos ampliaron su radio de acción, en especial cuando se incursionó en la reproducción asistida (fertilización in vitro). Hoy la cirugía ginecológica endoscópica se practica en varias ciudades del país. La primera histerectomía por ese procedimiento la realizó en Barranquilla el doctor Edgar Meza Díaz-Granados, docente de la Universidad Metropolitana, en diciembre de 1991. En Cali la practicaron en mayo de 1992 los doctores José Nasser, Carlos Humberto Quintero y Jaime Saavedra. (Datos suministrados por el doctor Elkin Lucena Q).

REFERENCIAS

4. RESUMEN

Cuando partimos en dos la narración histórica correspondiente al siglo XX, no lo hicimos arbitrariamente, sino que para ello nos asistieron razones de fondo. El lector habrá podido darse cuenta de cómo, al iniciarse la segunda mitad, los cambios que recibió la especialidad fueron grandes y acelerados, comparados con lo ocurrido en la primera hemicenturia. Comprobémoslo haciendo un sucinto recuento.

Llegado el siglo XX apenas comenzaban a espigar como especialidades definidas e independientes la obstetricia y la ginecología. Poco a poco las mujeres fueron buscando al médico especialista, aun cuando solo transpuesto el decenio de los cuarenta éste adquirió status académico oficial. El médico- cirujano, es decir, el médico general, hacía las veces de especialista, bien como cirujano, bien como partero. La circunstancia de hacerse cada vez más ventajosa la atención obstétrica en un medio institucional, vale decir, desconfiar en el parto domiciliario, sirvió para relegar a las comadronas de las grandes ciudades, manteniendo viva su presencia en las localidades rurales.

El influjo de la escuela francesa en la formación médica hacía que se enseñara y se ejerciera la profesión siguiendo sus modelos, los cuales eran francamente tradicionalistas. Lograr el parto vaginal era el triunfo verdadero para el obstetra. De ahí que el fórceps, junto con infinidad de maniobras, fueran los recursos socorridos por quien se consideraba verdadero obstetra. Con el advenimiento de las sustancias oxitócicas hormonales, dadas a conocer en Inglaterra a principios de siglo, purificadas y estandarizadas más luego, se llega al filo de la hemicenturia contando el médico con los elementos suficientes para comandar el proceso del parto, para convertirse en su director. Además, las teorías del inglés Read sobre el dolor del parto y el aporte de la analgesia regional para suprimirlo, humanizan el acto del nacimiento. En 1950 un especialista norteamericano divulga sus experiencias en un millar de operaciones cesáreas y afirma que se trata de una intervención fácil y segura. Desde entonces la obstetricia francesa va pasando a la reserva y sus instrumentos y maniobras al desván de los recuerdos. La ginecología, del dominio del médico cirujano, cae en manos del médico ginecólogo, es decir que los problemas del tracto genital femenino dejan de resolverse agresivamente, solo con el escalpelo, para darles también un trato endocrino, fisiológico. La importancia del diagnóstico precoz y cáncer genital se abre paso con los estudios del patólogo griego Papa-nicolaou.

El Estado, por requerimiento internacional, adquiere conciencia del papel que le corresponde desempeñar en la protección de la mujer embarazada. Para conseguirlo dicta normas en el campo laboral y mejora la infraestructura asistencial. También por influencia extraña, otra vez norteamericana, los obstetras y los ginecólogos comienzan a asociarse y a eliminar barreras en la formación académica. La especialidad, de dos que era, se convierte en una: la ginecobstetricia.

Todos esos nuevos rumbos impresos a la obstetricia y a la ginecología en otras latitudes son trasplantados todavía frescos a nuestro país, gracias al poder de los medios de comunicación y al número grande de especialistas estructurados en el extranjero.

Iniciada la segunda hemicenturia llega lo que podemos llamar "la avalancha tecnológica", que viene a constituirse en una verdadera revolución. De seguro que si resucitara un obstetra o un ginecólogo que hubiera ejercido en las primera décadas del siglo actual, quedaría desconcertado, confundido, ante los hechos de hoy en esos terrenos. Muchísimos conocimientos teóricos han perdido vigencia, como también infinidad de procedimientos prácticos, diagnósticos y terapéuticos. Asimismo, considerable patología se ha minimizado y hasta desaparecido, o se halla en vía de extinción. Unos ejemplos: la isoinmunización por factor Rh, las fístulas vaginales y los grandes prolapsos genitales. La vacuna anti Rh ha colocado a aquélla en franca retirada; la operación cesárea y la planificación familiar harán desaparecer a éstos.

La clínica en obstetricia ha sido remplazada por aparatos. La semiología de tanta importancia en la formación del médico osbtetra de antaño, no es menester enseñarla. Sensibles y precoces pruebas inmunológicas hacen el diagnóstico de embarazo. Igual hace la ultrasonografía, con la ventaja de que tempranamente informa si el feto está vivo, si es uno o son más y cuántas semanas de gestación corren. Más avanzado el embarazo dirá, sin ningún esfuerzo intelectual del médico, cómo es la morfología fetal incluyendo el sexo, y cómo se ha colocado dentro del útero. Los nuevos especialistas ya no obtienen información mediante el criterio clínico sino por conducto del criterio sonográfico. En el momento del parto, la más sencilla complicación, el simple deseo de la parturienta o el cuestionable mensaje del monitor, inclinan el juicio del médico hacia la operación cesárea. Nada de operatoria tocológica vaginal. De pronto la aplicación "profiláctica" de unas espátulas. Da la impresión de que el parto por vía natural se hubiera reservado para las mujeres que acuden a los hospitales de caridad o para las que en las zonas rurales dan a luz con la ayuda de las comadronas.

El número de hijos no es ahora asunto de la Providencia. Las parejas pueden fijarlo, autónomamente. Distintos métodos de control natal están a su servicio. Algo similar ocurre en caso de infertilidad: la ciencia en el terreno de la reproducción asistida logró que la mujer estéril dejara de serlo. Para ello sofisticados procedimientos están a la orden del día.

La cirugía espectacular, mutiladora, que llenó toda una época en la historia de la ginecología, ha perdido protagonismo con el advenimiento de procedimientos menos radicales y de técnicas cerradas o videoscópicas. Por supuesto que, siguiendo la pragmática escuela norteamericana, no faltan cirujanos impetuosos -que no ginecólogos de verdad- que consideran el útero y los ovarios como órganos desechables. La más inofensiva patología los lleva a prescindir de ellos.

Como hemos tratado de establecer en nuestra narración historiada, Colombia ha alcanzado en los tiempos que corren un gran progreso en cuestiones ginecobstétricas. La mujer colombiana dispone en su propia tierra de especialista idóneos y de todos los adelantos que puedan ofrecerle en naciones de avanzada, con miras a resolverle los problemas relacionados con su aparato reproductor. Y, por qué no decirlo, también se topará con todos los desvíos y excesos que en aquéllas se acostumbran.

Quedan muchos asuntos ginecobstétricos por mejorar en el ámbito de la asistencia pública. La mortalidad y morbilidad maternas y perinatales siguen mostrando Indices elevados. Pero esto no depende directamente de la ginecobstetricia misma. Para hallarles una explicación habría que revisar el trato que el Estado le da a la salud pública en Colombia. Y tal tarea desborda el marco de nuestro trabajo.