SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA (Las causas más Frecuentes)

 

  1. Traumatismo operatorio. La preparación de cavidades profundas con fresado excesivo en seco y alta velocidad combinados con desecación o deshidratación de la dentina son conocidos causantes de alta irritación pulpar.
  2. Lesiones previas. Se sabe también que los efectos acumulativos de episodios irritativos repetidos de la pulpa a veces originan una inflamación crónica de la pulpa o subaguda de la misma, o un envejecimiento prematuro que puede acabar en necrosis pulpar.
  3. Polimerización insuficiente. La polimerización insuficiente, tanto de la resina compuesta como de la base protectora, da lugar a veces a un (efecto de piel), es decir, a una capa externa polimerizada del todo dura y una capa interna mal polimerizada y relativamente blanda . El resultado clínico es una acción de bombeo durante la actividad funcional, similar al efecto de las restauraciones provisionales con gutapercha.
  4. Hiperoclusión. En caso de que una amalgama de plata quede alta podría fracturarse o deteriorarse durante su función, si es en resina compuesta el paciente se hará hipersensible pocos días después.
  5. Contracción por fotopolimerización. Una clara contracción por la fotopolimerización puede dar lugar a dos secuelas: a) La contracción puede producir una deflección cuspídea (Leinfelder, 1991). b) la misma contracción puede separar la base protectora de la interfase de la dentina , provocando una separación por contracción (Kanca,1991; Bertolotti, 1991).
  6. Microdesprendimientos y posterior invasión bacteriana. Cada vez se dispone de mayor número de pruebas que indican que la contracción por fotopolimerización es, de hecho, la causa más frecuente de la sensibilidad postoperatoria (Kanca, 1991).

OPCIONES TERAPEUTICAS

Con independencia de las posibles causas de sensibilidad postoperatoria, su aparición da origen a muchas molestias, incomodidades y frustraciones tanto en los pacientes como en los odontólogos. Los biólogos que estudian la pulpa suelen aceptar que si la sensibilidad postoperatoria persiste durante 7 semanas, debe llevarse a cabo un tratamiento definitivo de endodoncia (Stanley, 1991).

Ajustes oclusales. Primer paso obligatorio en todos los casos de persistencia de la sensibilidad postoperatoria.

Prueba de vitalidad, historia, tipo de dolor. Si las pruebas son negativas y existe una larga historia de lesiones previas y un dolor de larga duración que aparece en forma espontánea sin estímulo aparente debe pensarse seriamente en el tratamiento endodóntico.

Cuando las pruebas son normales , no existe una historia importante de lesiones previas y sobre todo no parece que disminuya en intensidad en el tiempo, se proyecta aire sobre los márgenes. Si aparece dolor inmediato, seguramente se debe a la existencia de microespacios marginales. En cambio, si el dolor tarda 5 a 10 segundos en aparecer o si el paciente lo siente al masticar, es probable que exista una separación interior. En el primer caso se puede solucionar con la aplicación de los nuevos selladores de superficie, en el segundo convendría cambiar la totalidad de la restauración.

Dolor a la función. Este tipo de dolor indica que existe una hiperoclusión, una formación de separaciones internas o que se ha producido una deflección cuspídea. Se soluciona con ajuste oclusal o cambiando la restauración.

 

RESINAS COMPUESTAS,CEROMEROS Y CERAMICAS
(TECNICA INDIRECTA)

El empleo de inlays/onlays en resina compuesta híbrida, los nuevos materiales denominados cerómeros, y las cerámicas feldespáticas; permiten restaurar dientes posteriores logrando una excelente recuperación anatómica, funcional y estética.

El factor fundamental en la indicación de este tipo de tratamiento se deriva, además de las características estéticas de los materiales involucrados, de la capacidad en conseguir la adhesión entre ese tipo de restauración y la estructura dental. Este hecho resulta en una necesidad menor de la retención mecánica para la estabilización del inlay/onlay y un mejor sellado marginal., lo que por supuesto nos refuerza la estructura dental.. Este tipo de tratamiento tiene las siguientes indicaciones, las cuales generalmente se interrelacionan

INDICACIONES DE LA TECNICA INDIRECTA

  1. Caries extensa.
  2. Fractura de cúspides.
  3. Defectos estructurales.
  4. Pérdida extensa de tejido.
  5. Dificultad de retención para restauraciones convencionales.
  6. Sustitución de restauraciones metálicas que comprometan la estética.
  7. Armonización de pequeños espacios interproximales.
  8. Corrección de posición de dientes en infra-oclusión o extruídos.
  9. Abrasión con pérdida de dimensión vertical.
  10. Reparación de coronas totales.
  11. Retenedor o apoyo de prótesis.
  12. Pacientes sensibles a iones metálicos.

LIMITACIONES DE LA TECNICA INDIRECTA

  1. Ausencia de esmalte en el borde cavosuperficial.
  2. Dientes que presentan cavidades conservadoras.
  3. Pacientes que presenta hábitos parafuncionales.
  4. Cavidades subgingivales.

VENTAJAS DE LA TECNICA INDIRECTA CON RESPECTO A LA DIRECTA

  1. Refiriéndonos a las Resinas Compuestas, la contracción de fotopolimerización se produce antes de colocar la restauración en su sitio, y dicha polimerización por el tratamiento de post-curado queda completa, los principales efectos de este fenómeno quedan mitigados (Kanca, 1988; Leinfelder, 1989).
  2. Se elimina la formación de separaciones en la interfase diente - restauración.
  3. La sensibilidad postoperatoria disminuye mucho o desaparece (Leinfelder, 1989).
  4. Se consigue un mejor control de la adaptación marginal y del contorno (Leinfelder,1989).
  5. En general , los resultados son mejores y puede esperarse una longevidad mayor de la restauración (Leinfelder, 1989).
  6. El grado de conversión en el material será mas alto, lo cual asegura excelentes propiedades.

VENTAJAS DE LOS INLAYS/ONLAYS EN CERAMICA

  1. Unos resultados estéticos excelentes, unidos a una resistencia al desgaste prácticamente total.
  2. Las restauraciones adheridas refuerzan mucho las estructuras dentales .
  3. La adaptación marginal es excelente, siempre que no exista separación marginal en el momento de la prueba.
  4. Es raro que se produzca sensibilidad postoperatoria.
  5. Tienen una mayor longevidad que los inlays/onlays en Resinas Compuestas.

PRINCIPIOS BASICOS DE UNA PREPARACION PARA INLAY/ONLAY

  1. Expulsividad mayor a 5º, es decir razonablemente expulsiva.
  2. Profundidad mayor a 2 mm, de lo contrario los materiales se fracturaran.
  3. Paredes de la cavidad sin retenciones.
  4. Ancho del istmo mayor de 2 mm.
  5. Angulos internos redondeados, para una mejor repartición de fuerzas.
  6. Angulos cavosuperficiales próximos a 90º.
  7. Protección de las cúspides (onlays), mayor a 1.5 mm.
 

PROTOCOLO TECNICA INDIRECTA

  1. Hasta el momento en que la cavidad o preparación queda definitivamente delimitada, los pasos del protocolo clínico son exactamente iguales a los de la técnica directa. La diferencia importante es la de establecer una preparación razonablemente expulsiva.
  2. Retiramos el aislamiento total a fin de proceder al manejo de tejidos blandos para la toma de una impresión definitiva , que creemos debe ser en una silicona de adición hidrofílica.
  3. Toma de la impresión definitiva de nuestra preparación, toma de los registros correspondientes de oclusión, y toma de la impresión del maxilar antagonista.
  4. Se obtura temporalmente la preparación, preferiblemente con materiales como el CLIP (Voco), o el FERMIT (Vivadent).
  5. Se efectúa la restauración en el laboratorio , según el material previamente seleccionado.
  6. Una vez terminada la restauración en el laboratorio, y en una nueva cita se procede a la siguiente fase del tratamiento.
  7. Se retira la obturación temporal y se procede a una profusa profilaxis del área a restaurar.
  8. Se selecciona la resina cementante con la cual vamos a adherir la restauración , dicha restauración si es en resina compuesta o en cerómero debe estar previamente arenada en su parte interna, y si es en cerámica debe estar previamente arenada y grabada (ácido fluorhídrico) y silanizada.
  9. Se prueba la restauración, si es de resina compuesta en ese momento se pueden hacer los ajuste de exceso o defecto que se requieran.
  10. Aislamiento total , obligatorio en técnicas adhesivas.
  11. Acondicionamiento de los substratos dentarios mediante el uso del ácido fosfórico, tal y como ya se ha explicado.
  12. Aplicación del primer y bonding de la misma casa comercial de la resina cementante, evitando que cualquier tipo de luz fotopolimerice estos biomateriales.
  13. Se prepara la resina cementante y se aplica en la cara interna de la restauración, para luego llevar esta a posición, sin dejar en ningún momento de hacer la presión apenas requerida para mantenerla en posición, hasta tanto no se efectúe la fotopolimerización.
  14. Con un pincel y/o microaplicador previamente impregnado en agente de unión (bonding), retiramos los excesos de resina cementante que hayan fluido, posteriormente nuestra auxiliar utilizando tiras de mylar (previamente recortadas) de lingual o palatino hacia vestibular, retira todos los excesos interproximales hasta que las tiras mencionadas salgan totalmente limpias.
  15. Se colocan en los espacios interproximales tiras metálicas previamente acondicionadas y se procede a llevar a cabo la fotopolimerización por un promedio de 40 segundos por cada superficie, o sea no menos de 120 segundos.
  16. Control y Pulimento Final.

CONCLUSIONES

Dada la información existente sobre el tema, hoy en día, se pueden efectuar restauraciones directas en resina compuesta en el sector posterior, pero solamente para cavidades clase I en premolares superiores e inferiores, o eventualmente en molares también en cavidades clase I, cuando el istmo de esas cavidades no sobrepase el 30% de la anchura total bucolingual del molar a restaurar. Para otro tipo de situaciones en el sector posterior recomendaríamos especialmente, utilizar las resinas compuestas bajo la técnica indirecta.

A lo anterior se debe agregar que en cuanto a las restauraciones indirectas se refiere, a pesar de tener un mayor costo económico, son de mayor longevidad, mejor adhesión y estética. El CEROMERO, dada sus especiales características será el material restaurador de elección.

 

BIBLIOGRAFIA

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BIOMATERIALES ODONTOLOGICOS DE USO CLINICO. 2ª Edición. Cap. XVII. Humberto J. Guzmán. 1999
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GARBER, D.A., GOLDESTEIN, R.E. Porcelain & Composite inlays & onlays. Esthetic posterior restorations. Quint. Books, Chicago, 1994
KANCA, J. Visible light- Activated Composite Surface hardness and uniformity of cure. Update Quintens, Internat., 10, 1985
LEINFELDER, K.F., ROBERSON, T.M. Clinical evaluation of posterior composite resins. Gen. Dent., Vol. 31, p.276-81, 1983

   

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