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REVISTA DE REUMATOLOGÍA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes consultan por poliartritis, pueden llegar a tener uretritis o cervicitis, diarrea, inflamación ocular, dolor lumbar, dolor en talones, tendinitis, cambios mucocutáneos en la boca, balanitis, cambios en las uñas y queratodermia.
La artritis de la enfermedad de Reiter, hasta 1970, fue a menudo considerada aguda, de corta duración y transitoria. Los pacientes tenían un proceso autolimitado pero frecuentemente sin embargo los pacientes se han visto con una artropatía persistente o recurrente más que transitoria. La artralgia, monoartritis, poliartritis, tendinitis, tenosinovitis, fascitis, y síntomas espinales ocurren en las articulaciones que cargan peso, particularmente las rodillas y los tobillos son las mas comprometidas. La artritis puede ser florida con grandes efusiones, los dedos en salchichas o dactilitis representa una lesión típica y el edema extrasinovial asociado con dactilitis caracteriza la naturaleza entesopática del proceso de la enfermedad. Los pacientes frecuentemente se quejan primariamente de dolor en el talón y en el cuello del pie. Por qué el síndrome de Reiter compromete preferencialmente el tendón de aquiles, la fascia plantar, el tobillo y las articulaciones subtalares permanece desconocido.
Problemas de los ligamentos tendones y fascias, tendinitis aquiliana, fascitis plantar y dolor en la pared del tórax y otros problemas, incluyendo el dolor lumbar frecuentemente ocurren en la enfermedad de Reiter/artritis reactiva. Lesiones urogenitales: la uretritis puede esta presente con un problema menor o severo. Cistitis hemorrágicas han sido reconocidas y hay sugerencias que el mínimo del componente uretral puede responder a una terapia larga con antibiótico.
Lesiones oculares: la conjuntivitis es reconocida como parte de la triada clásica del síndrome de Reiter, sin embargo los pacientes pueden tener conjuntivitis pura o, una reacción conjuntival uveitis / iritis sola o una mezcla. Los síndromes pueden ser moderados, mínimo enrojecimiento y descarga o un mayor componente, severa fotofobia o dolor ocular. Es reconocido que el 30 o el 50% de los pacientes que llegan al oftalmólogo con uveitis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base. La enfermedad ocular puede llegar a ser el problema más significante causando serios compromisos.
Manifestaciones mucocutáneas: Por qué la piel es comprometida en el síndrome de Reiter es desconocida. La queratodermia blenorrágica ha sido reconocida por 100 años y ocurre predominantemente en la planta de los pies y palmas de las manos pueden ser encontradas, discretas lesiones en el glande, en el escroto, en el tronco, y en el cuero cabelludo.
No hay tratamiento específico para estas lesiones en piel aunque reportes anecdóticos sugieren que el metotrexate puede tener efectos favorables. Las úlceras orales tienen una naturaleza asintomática ellas pueden aparecer sobre el paladar, la lengua, la mucosa bucal y los labios pueden comenzar como úlceras y algunas con una base eritematosa irregular, la terapia no es requerida.
La balanitis circinada ocurre como una erosión superficial no dolorosa sobre el glande, el compromiso de las uñas puede ser visto como asociación a la queratodermia.
SECUELAS TARDÍAS DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la artritis reactiva va de una artropatía menor autolimitada que dura pocos días a una enfermedad a largo plazo con rigidez de la columna, pérdida de la visión, compromiso cardíaco y muerte.
Naturalmente hay numerosas etapas entre estas manifestaciones; algunos individuos con un episodio de artropatía tienen socroiliitis asimétrica o asintomática mientras otros individuos pueden tener un grado no reconocido de regurgitación aórtica. El 20 % de los individuos con síndrome de Reiter con HLA B27 positivo desarrollan sacroiliitis unilateral o bilateral o un cuadro completo de espondilitis anquilosante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si se compromete una sola articulación hay que diferenciar si la artropatía es infecciosa, enfermedad por cristales u otro desorden; la enfermedad gonocóccica provee un dilema en el diagnóstico, más prevalente en mujeres. La artropatía psoriática también tiene muchas características en común con el síndrome de Reiter.
LA
EPIDEMIOLOGIA DE LA ARTRITIS REACTIVA
DISPARADO POR INFECCIONES ENTÉRICAS
La incidencia anual de artritis reactiva aguda ha sido estimada de 4 entre 10.000 habitantes en Finlandia y 1 entre 10.000 habitantes en Noruega.
La artritis reactiva muestra características similares ya sea disparada por infecciones entéricas o urogenitales.
La infección que la precede puede ser asintomática en una proporción de pacientes.
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REACTIVA
En el tratamiento de la artritis hay que tener en cuenta un numero de aspectos distintos incluyendo el tratamiento de la inflamación articular del proceso infeccioso y de la prevención de ataques recurrentes de artritis.
TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN ARTICULAR AGUDA
Como las rodillas y los tobillos son comprometidos, el sobre uso de las articulaciones inflamadas deben evitarse por reposo y el uso de muletas en el caso de la inflamación de la rodilla, la atrofia del vasto medial de los músculos cruadriceps puede ocurrir en pocas semanas y hay que hacer medidas preventivas tales como ejercicios isométricos, el uso de antiinflamatorios no esteroideos a menudo en altas dosis junto con aplicación local de fríos e inyecciones con corticoides dentro de la articulación y en tesis son usualmente de mayor beneficio. El uso de corticoides sistémicos es indicado pero excepcionalmente solo en aquellos pacientes con una severa poliartritis o con disturbios en la conducción cardíaca.
TRATAMIENTO DE LA INFECCION
A menudo los microbios disparadores no se aislan al mismo tiempo cuando el paciente presenta la artritis.
QUIMIOTERAPIA PROOONGADA EN ARTRITIS REACTIVA
Un estudio prospectivo controlado con placebo a tres meses en pacientes con artritis reactiva mostró efecto positivo modesto en la duración de la artritis aguda en pacientes con Chlamydia Tracomatis cuando fueron tratados con limeciclina (Tetraciclina); comparados estos con el placebo; tales diferencias en favor de la quimioterapia no fue observado en pacientes con enteritis. La respuesta a la quimioterapia antimicrobiana depende si la infección fue debida a Chlamydia Tracomatis o a la gastroenteritis; es difícil de explicar una diferencia en la sensibilidad de la bacteria a la tetraciclina.
Hay posibilidad que la patogénesis de artritis reactiva disparada por chlamydia y los disparados por patógenos entéricos sea diferente.
TRATAMIENTO DE ARTRITIS REACTIVA CRONICA
En los casos de una artritis reactiva crónica prolongada o medidas generales se dan para aliviar los síntomas del paciente.
La sulfasalazina la cual es efectiva en la recaída de los pacientes con espondilitis esquilosante especialmente en casos de artritis periférica han sido usadas con plena respuesta en espondiloartropatía crónica. La sulfasalazina puede ejercer un efecto benéfico en espondiloartropatía, ya sea disminuyendo la inflamación de la mucosa o actuando directamente sobre la articulación artrítica podría ser antibacteriana y puede modificar la flora intestinal.
La auronofina, el aurotiomalato, azatioprina y el metotrexate, todos han sido usados en el tratamiento de una artritis reactiva crónica. Estudios controlados en gran escala no se han hecho.
TRATAMIENTO
INICIAL DE LA INFECCION
EN LA PREVENCIÓNDE ARTRITIS
Hay una demora de una a dos semanas entre la infección entérica y el ataque de artritis; en teoría la erradicación inicial de la bacteria posiblemente disminuiría la carga antigénica y limitaría la diseminación de la infección modulando el desarrollo de síntomas articulares. Contrario al efecto promisorio de la quimioterapia antimicrobiana en artritis no gonococcica aguda y la prevención de la enfermedad de Reiter recurrente, no hay estudios prospectivos en pacientes con enteritis para responder la pregunta de si el tratamiento inicial de la enteritis puede prevenir el desarrollo de artritis reactiva; la evidencia indirecta evaluable hasta el momento está en contra del efecto preventivo.
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