REVISTA DE REUMATOLOGIA 

Artritis reumatoide. Evaluación pre y post operatoria

Dr. Alvaro Moreno Grau, M.D.
Médico Internista Reumatólogo
Profesor Asociado - Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

Los clínicos frecuentemente evalúan pacientes con enfermedades reumáticas que van a ser llevados a cirugía. Esta población de pacientes tiene una variedad de problemas que deben ser tratados antes del procedimiento para evitar complicaciones postoperatorias. Además por ser la artritis reumatoide (AR) una enfermedad que se presenta más a menudo en personas mayores de 40 años, tienen las complicaciones quirúrgicas propias de ese grupo etáreo.

A medida que han mejorado las técnicas operatorias y anestésicas, se han registrado notables progresos en estos campos que han permitido llevar a cabo tratamientos quirúrgicos con seguridad en pacientes antes inoperables, incluyendo sujetos con enfermedades respiratorias graves, cardiovasculares, renales, y además cada vez es mayor la proporción de pacientes con edad avanzada. Los pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen complicaciones postoperatorias que no se relacionan con el procedimiento quirúrgico ni con el anestésico usado sino con exacerbaciones de padecimientos médicos preexistentes. Pueden padecer problemas singulares por lo avanzado de la enfermedad, complicaciones teratológicas y limitaciones del estado funcional. La valoración preoperatoria permite identificar factores que podrían contribuir al riesgo quirúrgico, de modo que puedan emprenderse acciones correctas para prevenir complicaciones. El papel del clínico no consiste en seleccionar el enfoque quirúrgico o anestésico, sino contribuir al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que causa morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

El problema se complica a menudo, por ejemplo, cuando coexisten las situaciones urgentes en un paciente con una enfermedad crónica. Cabe reducir la mortalidad cuando es posible, estabilizar a un paciente gravemente enfermo y diferir la operación para llevar a cabo cirugía electiva y no de urgencia. Por otra parte, la demora necesaria para estabilizar un problema médico, puede culminar en progresión de la enfermedad subyacente y crear una situación realmente desesperada. Una vez terminada la operación, todavía persiste riesgo grave en el período postoperatorio. La anticipación o prevención de complicaciones pulmonares, cardíacas o infecciosas puede reducir la mortalidad y morbilidad.

Estimación del riesgo quirúrgico

La adopción de decisiones terapéuticas implica considerar los riesgos y beneficios de las intervenciones médicas y quirúrgicas frente a la evolución natural de la enfermedad. Cabe definir el riesgo quirúrgico como la probabilidad de mortalidad o morbilidad resultante de la preparación preoperatoria, anestesia, operación, y convalecencia en el postoperatorio. Cuando sean incompletos los datos respecto al pronóstico de una intervención, la experiencia, la consulta o junta y la intuición cobran vital importancia para adoptar una decisión.

Los factores del paciente que afectan el riesgo incluyen naturaleza y duración de la enfermedad que requiere operación, otras enfermedades subyacentes (sobre todo pulmonares, cardiovasculares, hepáticas y renales), edad y estado nutricional. Entre los factores de riesgo quirúrgico cabe citar tipos de anestesia y operación, urgencia, experiencia del equipo quirúrgico y recursos del hospital, incluyendo vigilancia especial y atención muy cuidadosa de enfermería.

Ha sido estudiada la naturaleza y causa de muertes en pacientes quirúrgicos mediante el uso de los informes expedidos por los médicos forenses, cuando es necesario registrar la muerte en las primeras 24 a 48 horas después de una operación. Este método es adecuado para el estudio del riesgo anestésico y debido a la necesidad de identificar estas muertes ha sido el más estudiado. Cabe señalar sin embargo, que las muertes durante las primeras 48 horas después de la cirugía, antes del advenimiento de las unidades de cuidado intensivo representaban tan sólo 15% de todas las muertes consecutivas a la operación1.

Prevención del riesgo

Aunque con frecuencia se realiza la evaluación médica para identificar al paciente inoperable, debe hacerse teniendo en cuenta la prevención del riesgo para identificar la patología que contribuye a la mortalidad y morbilidad. Los problemas que puedan prevenirse o reducirse al mínimo merecen insistencia especial.

La valoración médica de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bajo anestesia general está muy bien definida y constará siempre en dos categorías:

a. Evaluación médica preoperatoria rutinaria: generalmente en pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad sistémica, en quienes el médico cirujano no prevé complicaciones médicas, pero en los que generalmente, por razones médicas legales ó de política individual de cada centro hospitalario debe practicarse obligatoriamente, ya sea por el anestesiólogo, el propio cirujano o un médico internista.

b. Pacientes con mayor riesgo quirúrgico: en este tipo de pacientes el cirujano reconoce limitaciones en el manejo de complicaciones médicas que generalmente son cardíacas ó pulmonares requiriendo la ayuda de un médico internista en calidad de consultor.

En ningún momento la evaluación rutinaria por parte del anestesiólogo en los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia general, que es parte de su acto médico, reemplazará la valoración médica de los pacientes definidos en el grupo B.

Sakland en 1941 postuló la clasificación por grados de los pacientes con enfermedad quirúrgica según su estado general de salud y la gravedad de todos sus padecimientos. En 1961 una revisión de esta escala se convirtió en la Escala sobre el estado físico de la sociedad estadounidense de anestesia (ASA). Tabla 1.

Tabla 1. Escala ASA

Esta escala ASA ó Dripps por el nombre del autor, es muy útil en la clasificación de los pacientes pero no tiene en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico que se va a practicar lo que desde el punto de vista clínico hace muy deficiente su aplicación, ya que no es lo mismo someter a un paciente ASA clase 3 a una cirugía pulmonar que, operarle una hernia inguinal. Ha sido criticada por demostrar simplemente que los pacientes más graves son más probable que mueran, con operación ó sin ella. Pero después de estudiar los predictores de mortalidad cardíaca, Goldman señaló que la escala ASA fue el mejor predictor disponible de muertes no cardíacas2.

Valoración cardiológica

En 1977 Goldman y cols. 7, diseñaron una clasificación de los pacientes con riesgo cardiovascular, que van a ser sometidos a cirugía no cardíaca. Ha permitido tener una gran utilidad (Tabla 2), ya que permite clasificar a los pacientes cardíacos en cuatro categorías logrando así evaluar objetivamente el riesgo desde este punto de vista. (Tabla 3).

Tabla 2. Clasificación de los pacientes con riesgo cardiovascular

Tabla 3. Categorias de riesgo cardiovascular

La evaluación por parte de un internista o cardiólogo debería hacerse con base en las indicaciones de Goldman ya que permite una valoración clínica y paraclínica, teniendo también en cuenta el tipo de procedimiento a realizarse3.

Predicción de complicaciones cardíacas

Es posible identificar al grupo de pacientes con riesgo de muerte cardíaca postoperatoria. Tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, en los sujetos con infarto miocárdico previo reciente es mayor el riesgo de muerte cardíaca postoperatoria. En estudios realizados se encontró que el riesgo de infarto aumentó desde 0.13% en pacientes sin infartos previo a 4% en aquéllos con infarto previo más distante de 6 meses antes de la operación. Cuando el infarto ocurrió entre los 3 y 6 meses precedentes, la frecuencia de reinfarto se eleva a 16% y cuando ocurrió en los 3 meses precedentes, se descubrió reinfarto en 38%. En los servicios quirúrgicos, murieron cerca de 50% de los pacientes con infarto miocárdico postoperatorio.

Entonces, el infarto miocárdico reciente es un factor de riesgo para muerte cardíacas. Cabe también señalar un riesgo idéntico la presencia de un galope S3 o de la distensión venosa yugular preoperatoria, como expresión de insuficiencia congestiva no compensada. Las arritmias preoperatorias, las contracciones auriculares y ventriculares prematuras, y un ritmo distinto del sinusal también se correlacionan en forma muy significativa con muerte cardíaca. La edad del paciente superior a 70 años, las operaciones de urgencia, intraperitoneales, o torácica, las cirugías de corazón abierto también se correlacionan con el riesgo de muerte postoperatorias, pero en menor grado que el infarto miocárdico previo o la insuficiencia cardíaca congestiva.

No obstante, todavía ocurre paro cardíaco inesperado en pacientes no cardíacos. Como se indicó, ésto está relacionado con la anestesia. También daño cerebral hipóxico en niños o adultos sanos. La hipoxia y la hipotensión intensa son los factores precipitantes más comunes.

La hipertensión arterial y el riesgo anestésico constituyen motivo de estudio y debate activo. Los pacientes con hipertensión, controlada o no, tienen presiones arteriales más lábiles y requieren vigilancia muy especial durante la operación por parte del anestesista1.

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