REVISTA DE REUMATOLOGIA

Codos

Radiológicamente podemos observar estrechamiento del espacio articular, osteopenia yuxta-articular y erosiones. Estas últimas se ven especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad (Figura 7).

Manos

Radiológicamente se pueden observar cambios tempranos dados por edema de tejidos blandos alrededor de las articulaciones afectadas, osteopenia yuxta-articular (Figuras 8-9) y erosiones en las áreas que carecen de cartílago articular17. Las erosiones pueden ocurrir antes de que haya disminución del espacio articular. Estas pueden ser muy sutiles y apreciarse como pérdida de la continuidad de la cortical. (Figura 10).

En la vista postero-anterior, los cambios erosivos se observan mejor en el aspecto radial de las cabezas de los metacarpianos y en el dedo pulgar en el aspecto volar-cubital de la base de la falange distal y en el aspecto radio-cubital de la cabeza del metacarpiano. En la muñeca tempranamente hay edema de tejidos blandos y osteopenia yuxta-articular. Se puede observar erosiones en la estiloide radial y cubital (Figura 11), la porción medial del escafoides, la porción lateral del hueso ganchoso en el sitio donde se articula con el quinto metacarpiano, el aspecto radial y distal del trapecio (Figura 12) y en la región central del hueso grande.

Tardíamente se observan pérdida de los espacios articulares, con disminución en el edema de los tejidos blandos. Las erosiones marginales se transforman en grandes quistes subcondrales, se presentan subluxaciones y las deformidades en cuello de cisne y botonera. Se observa destrucción total de la articulación y osteolisis severas. Existe compromiso de casi todas las metacarpofalángicas y de las interfalángicas proximales (Figuras 13 a 21).

Caderas

Se presenta la pérdida del espacio femoro-acetabular por la pérdida del cartílago articular. (Figura 22). La cabeza femoral migra en dirección axial ( superomedial ) hacia el acetábulo a medida que se pierde el cartílago. La cabeza femoral puede erosionar el acetábulo e incluso producir el protrusio acetabular. (Figuras 23 a 25).

Los cambios erosivos se observan primero en el margen condro-óseo de la cabeza femoral donde se une al cuello. También pueden verse quistes sinoviales. Típicamente en la AR observamos la pelvis con compromiso bilateral de caderas, con disminución simétrica del espacio articular, en algunos casos protrusio acetabular, osteoporosis y ausencia de cambios reparativos o formación de osteofitos. En los pacientes que han recibido tratamiento con corticosteroides se puede encontrar como complicación osteonecrosis de la cabeza femoral.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con AR tienen evidencia radiológica de lesión articular18.La cabeza femoral puede colapsarse y reabsorberse y el acetábulo protruirse cuando es empujado medialmente por la cabeza femoral. En el 5% de los pacientes con AR se observa protusio-acetabular de manera significativa19.

La necrosis ósea avascular es una de las complicaciones relativamente frecuentes en la AR. Existe una relación directa entre la duración de la artritis reumatoide, la presencia de factor reumatoideo positivo y el uso crónico de esteroides con la presencia de esta complicación20. (Figuras 26-27). Se ha considerado que la vasculitis, las microfracturas de la trabécula ósea, el síndrome anticoagulabe y la embolia grasa, entre otros, son factores importantes en el desarrollo de necrosis ósea avascular asociada al uso de esteroides.

Rodillas

Radiológicamente se observa disminución del espacio articular de manera simétrica en los tres compartimentos, es decir el medial, lateral y patelofemoral, por pérdida del cartílago articular. Pueden presentarse erosiones marginales y quistes sinoviales intraóseos o geodas (Figuras 28, 29, 30).

Pies

Los cambios radiólogos tempranos en los pies son similares a los observados en las manos, es decir, osteopenia yuxta-articular y erosiones de las áreas desprovistas de cartílago articular en la cabeza de los metatarsianos. El primer cambio erosivo suele verse en el aspecto lateral de la cabeza del quinto metatarsiano que se observa como una pérdida de la cortical en ese lado (Figura 31). Los otros metatarsianos se erosionan primero medialmente y luego lateralmente. También pueden observarse erosiones en la interfalángica proximal del grueso artejo y presentarse un Hallux Valgus (Figura 32). La articulación tibio-astragalina puede presentar disminución del espacio articular y erosiones yuxta-articulares (Figura 33).

Tardíamente vemos progresión de las erosiones a grandes erosiones subcondrales (Figura 34), hay pérdida del espacio articular subluxación de las falanges proximales (Figura 35) con respecto a los metatarsianos hacia peroné, deformidades de dorsiflexión de las interfalángicas proximales anquilosis del tarso y erosiones en al unión de la aponeurosis plantar y/o del tendón de aquiles al hueso, entre otros hallazgos (Figuras 36-38).

Referencias

1. Jacoby RK, Jayson MI, Cosh JA. Onset, early stages, and prognosis of rheumatoid arthritis: a clinical study of 100 patients with 11 year follow-up. Br Med J 1973; 2: 96.

2. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease.1.Onset. Ann Rheum Dis 1976; 35: 357.

3. Ritchie DM, Boyle JA, McInnes JM, et al. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q J Med 1968; 37: 393.

4. Fleming A, Benn RT, Corbett M, et al. Early rheumatoid diseases. II Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 1976; 35: 361.

5. Short CL, Bauer W. The course of rheumatoid arthritis in patients receiving simple medical and orthopedic measures. N Engl J Med 1948; 238: 142.

6. Short CL. Rheumatoid Arthritis: Types of course and prognosis, Med Clin North Am 1968; 52: 549.

7. Bland J. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Rheumatol 1974; 1: 319.

8. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1971; 30: 213.

9. Martel W. Pathogenesis of cervical discovertebral destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatism 1977; 20:1217.

10. Weissman BNW, Aliabadi P, Weinfield LS. Prognostic features of atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis patients. Radiology 1980; 144: 745.

11. Ericson S, Lundberg M. Alterations in the temporamandibular joint at various stages of rheumatoid arthritis. Acta Rheumatol Scand 1967; 13: 257.

12. Marbach JJ, Spiera H. Rheumatoid arthritis of the temporomandibular joints. Ann Rheum Dis 1967; 26: 538.

13. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1962; 267: 163.

14. Polisar IA, Burbank B, Levitt LM, et al. Bilateral midline fixation of cricoarytenoid joints as serious medical emergency. JAMA 1960; 172: 901.

15. Bienenstock H, Ehrich GE, Freyberg RH. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joints: a clinico-pathologic studiy. Arthritis Rheum 1963; 6: 48.

16. Sbarbaro JL. The rheumatoid shoulder. Orthop Clin N Am 1975; 6: 593.

17. Wilkinson LS, Edwards JCW. Microvascular distribution in normal human sinovium. J Anat 1989; 167: 129.

18. Duthie RB, Harris CM. A radiographic and clinical survey of the hip joint in seropositive rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1969; 40: 346.

19. Hasting DE, Parker SM. Protrusio acetabuli in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Rel Res 1975; 108: 76.

20. Peña M. Artritis Reumatoidea. Treinta años de experiencia. Servi Offset Ed. 1997; pp 45.