REVISTA DE REUMATOLOGIA
Artritis
reumatoide. Aspectos radiológicos
Dr.
José Félix Restrepo Suárez, M.D.
Profesor
Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Dr.
Mario Peña Cortés, M.D.
Profesor
Titular de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Federico
Rondón Herrera, M.D.
Profesor
Asistente de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Dr.
Antonio Iglesias Gamarra, M.D.
Profesor
Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Resumen
En este artículo revisamos los aspectos
radiológicos de la artritis reumatoide, haciendo énfasis en las
articulaciones que más se comprometen en esta entidad. Se
presenta una completa ilustración fotográfica resultado de la
experiencia de muchos años de práctica docente asistencial en
la Universidad Nacional de Colombia, Hospital San Juan de Dios.
De Bogotá.
Palabras
clave: Artritis
reumatoide, radiología.
Summary
We reviewed in this paper the
radiographic characteristics of rheumatoid artritis, making
emphasis in the more common involved joints We present a select
but complete set of film as a result of our practice for many
years in the Universidad Nacional de Colombia, HSJD, Bogotá.
Key words: Rheumatoid arthritis,
radiology.
La artritis reumatoide es una
enfermedad crónica e incapacitante, que afecta grandes y
pequeñas articulaciones. El inicio de la enfermedad puede ser
agudo, ocurriendo en pocos días, o insidioso, en donde el
compromiso se presenta lentamente en el curso de semanas o meses,
siendo esta última la forma de presentación más frecuente y
ocurre entre el 55 al 70% de los casos 1-2.
La articulaciones que más se
afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las
metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales y las
muñecas,3-4. El curso de la enfermedad es variable,
presentándose unas veces con períodos largos de remisión5,
otras en forma intermitente6, y la mayoría con un curso
progresivo e invalidante.
En general la sinovitis en las
articulaciones comprometidas ocasionan lesiones destructivas, sin
embargo antes de llegar a esta eventualidad se presentan algunos
hallazgos clínicos y radiológicos que es importante conocer
para hacer diagnósticos tempranos y mejorar el pronóstico de la
enfermedad.
La radiología simple continúa
siendo un método de diagnóstico útil, muchas veces
irremplazable, en la evaluación de pacientes con artritis
reumatoide. Los estudios son sencillos, no invasivos y de costo
relativamente bajo. Lo que se observa en las radiografías son
los cambios resultantes del proceso inflamatorio crónico que se
presenta en las articulaciones. Puede verse edema de partes
blandas, alteraciones en la densidad mineral ósea, disminución
del espacio articular cuando hay compromiso del cartílago
hialino o del fibrocartílago, erosiones de diferentes tipos, mal
alineamiento articular y, en casos severos, destrucción completa
de la articulación. A continuación analizaremos de manera breve
los cambios más representativos encontrados en las radiografías
simples de las principales articulaciones, con ilustraciones de
las articulaciones más comúnmente afectadas.
Columna
cervical
El compromiso de la columna
cervical es bastante frecuente en la artritis reumatoide, a
diferencia de la columna torácica o lumbar. El proceso
inflamatorio compromete las articulaciones diartrodiales que no
son visibles ni palpables al examinador.
Las articulaciones
discovertebrales con frecuencia muestran destrucción
osteocondral 7, en una radiografía lateral puede observarse
disminución menor de 5 mm. Clínicamente se presenta dolor, sin
embargo los movimientos pasivos del cuello pueden ser normales en
ausencia de espasmo de la musculatura del cuello. Existen dos
posibles explicaciones para este proceso: 1. Extensión del
proceso inflamatorio desde las articulaciones de Luschka que
tienen sinovial al área discovertebral 8 y 2. Inestabilidad
cervical crónica iniciada por la destrucción de las
articulaciones apofisiarias que conducen a mal alineamiento o
subluxación.9 Esto puede conducir a microfracturas del plato
vertebral, herniación del disco y degeneración del cartílago
discal.
La articulación atlanto-axial
puede subluxarse en diferentes direcciones:
El atlas se mueve anteriormente
sobre el axis, siendo la forma mas frecuente. Se produce por
laxitud del ligamento transverso que es ocasionado por el tejido
sinovial proliferativo que se desarrolla en la bursa sinovial
adyacente. Esta alteración la observamos mejor con una
radiografía lateral en flexión de la columna cervical. (Figura
1) Se acepta que si existe un espacio de 8 mm o mayor entre la
odontoides y el atlas, debe considerarse un procedimiento
quirúrgico para estabilizar la articulación.10
El atlas se mueve posteriormente
sobre el axis. Se produce cuando la odontoides ha sido fracturada
del axis o destruida.
La subluxación vertical del
atlas esta en relación con el axis y es la menos común. Se
produce por destrucción de la articulación atlanto-axial
lateral o del hueso alrededor del foramen magnum.
La migración vertical (superior)
de la odontoides se puede desarrollar de una subluxación
anteroposterior progresiva.
Articulación
temporomandibular
La articulación
temporomandibular (ATM) se compromete frecuentemente en la AR. Un
55% de los pacientes manifiestan síntomas en esta
articulación11 y 78% tienen alteraciones radiológicas12 que
consisten en erosiones, quistes y disminución del espacio
articular en el condilo mandibular. (Figura 2).
Articulación
cricoaritenoidea
Estas pequeñas articulaciones
diartrodiales son muy importantes en la modulación de la voz.
Hasta un 30% de los pacientes pueden tener disfonia debido al
compromiso de esta articulación13y cuando hay inflamación
severa de las mismas las cuerdas vocales pueden quedar en
aducción hacia la línea media y ocasionar un estridor
inspiratorio14con peligro para la vida del paciente. La mayoría
de los casos son asintomáticos, sin embargo, los estudios de
necropsias han informado compromiso en casi el 50% de los
casos15.
Articulaciones
esternoclavicular y manubrioesternal
Por ser articulaciones fijas
producen muy pocos síntomas, sin embargo, los pacientes se
pueden quejar de dolor en la región comprometida cuando existe
inflamación importante de la misma. La radiografía simple puede
mostrar disminución del espacio articular, erosiones o
destrucción de la articulación, sin embargo, en algunos casos
el TAC y la RM pueden definir mejor el grado de compromiso de la
articulación. Algunos pacientes pueden desarrollar subluxación
de esta articulación.
Hombros
Pueden observarse erosiones,
estrechamiento del espacio articular, o subluxación superior. El
estrechamiento entre el acromion y la cabeza humeral es el
resultado de lesión del manguito de los rotadores. Los cambios
erosivos pueden ocurrir en el extremo distal de la clavícula, en
el aspecto lateral superior de la cabeza humeral adyacente a la
tuberosidad mayor y en la unión del ligamento coracoclavicular
con la clavícula16. (Figuras 3-6).
Figura 1.
Subluxación atlantoaxial.
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Figura 2.
Articulación Temporomandibular.
Disminución marcada del espacio articular
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Figura 3.
Hombro. Disminución del espacio
articular, deformidad de la cabeza, presencia
de quistes subcondrales
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Figura 4.
Hombro. Disminución del
espacio articular. Esclerosis subcondral
y erosiones subcondrales.
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Figura 5.
Subluxación de la cabeza humeral.
Compromiso de la articulación acromioclavicular.
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Figura 6. Hombro.
Disminución marcada
del espacio articular de manera concéntrica,
esclerosis y quistes subcondrales.
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Figura 7. Codo. Osteopenia
yuxta-articular,
disminución simétrica del espacio articular.
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Figura 8.
Manos. Edema de partes blandas
especialmente a nivel de interfalángicas
proximales y disminución de los espacios articulares.
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Figura 9.
Edema de partes blandas en
interfalángicas proximales, disminución de
espacios articulares y erosiones.
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Figura 10.
Manos. Conservación del espacio articular.
Erosiones intra articulares y para articulares.
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Figura 11. Disminución
del espacio radiocarpiano y múltiples erosiones en la
estiloide cubital.
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Figura 12. Disminución
del espacio articular radiocarpiano e intercarpianos,
múltiples erosiones en los huesos del carpo, entre ellos
el trapecio en su porción radial y distal.
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Figura 13. Subluxaciones,
disminución de
los espacios articulares y erosiones a nivel
de cabeza de Metacarpianos y base de
las primeras falanges.
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Figura 14. Pérdida de los
espacios articulares en el carpo, con erosiones en el
extremo distal del cúbito.
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Figura 15. Cambios más
avanzados donde
se observa mayor compromiso del carpo
y erosiones múltiples.
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Figura 16. Destrucción
del carpo con múltiples erosiones.
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Figura 17. Carpitis,
subluxación de metacarpofalángicas y deformidad
del pulgar en Zeta.
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Figura 18. Destrucción
severa de la interfalángica del pulgar por erosiones.
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Figura 19. Deformidad en
cuello de cisne.
Subluxación de metacarpofalángicas y erosiones severas
en huesos de las
Interfalángicas proximales y distales.
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Figura 20. Cambios
avanzados de AR. Subluxación de metacarpofalángicas,
erosiones severas, desviación cubital.
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Figura 21. AR estado IV.
Destrucción total
del carpo. Osteolisis severa de los huesos de las
articulaciones metacarpofalángicas
e interfalángicas proximales.
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Figura 22. Disminución
del espacio femoroacetabular y presencia de quistes
subcondrales.
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Figura 23. Protrusio
acetabular bilateral.
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Figura 24. Protrusio
acetabular bilateral y necrosis avascular de las cabezas
femorales.
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Figura 25. Disminución
del espacio articular
femoro acetabular con erosiones en la
cabeza femoral y en el acetábulo.
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Figura 26. Detalle de la
cadera de la figura 24 donde se aprecia mejor la necrosis
avascular de la cabeza femoral y el protrusio acetabular.
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Figura 27. Necrosis de la
cabeza femoral.
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Figura 28. Rodilla.
Osteopenia generalizada, disminución simétrica del
espacio articular, quiste subcondral.
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Figura 29. Disminución
simétrica del espacio
articular. Esclerosis subcondral. Erosiones tantoen el
aspecto tibial como femoral, a nivel
del extremo lateral interno.
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Figura 30. Disminución
severa del espacio articular, irregularidad de los bordes
óseos por erosiones y esclerosis subcondral.
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Figura 31. Conservación
del espacio
articular, erosiones con pérdida de la cortical
en el quinto metatarsiano en
el aspecto lateral.
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Figura 32. Hallux valgus.
Erosiones para-articulares, conservación del espacio
articular.
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Figura 33. Disminución
del espacio
tibio-astragalino, con irregularidad en los
bordes articulares por erosiones.
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Figura 34. Gran quiste
subcondral a nivel de la cabeza del primer metatarsiano.
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Figura 35. Hallux Valgus,
subluxación
de las articulaciones metacarpofalángicas y severas
erosiones en las cabezas de los metatarsianos y bases de
las falanges en una paciente con AR de larga evolución.
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Figura 36. Hallux valgus.
Subluxaciones en los metatarsianos y erosiones en las
cabezas del primer y quinto metatarsianos.
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Figura 37. Osteopenia
yuxtaarticular, erosiones múltiples y subluxaciones de
los metatarsianos.
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Figura 38. Osteopenia
severa. Disminución de altura del astrágalo, y de los
espacios intertarsianos. Paciente con AR
corticodependiente.
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