OSTEOPOROSIS ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

Dr. GUSTAVO HERNÁNDEZ USECHE
MD. Residente de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia

Dr. FEDERICO RONDÓN HERRERA
M.D. Internista – Reumatólogo.
Profesor Asistente Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. JOSE FÉLIX RESTREPO SUÁREZ
M.D. Internista – Reumatólogo.
Profesor Asistente Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

La osteoporosis se ha definido como una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea, deterioro de la arquitectura del tejido óseo con incremento del riesgo de fractura¹. En esta enfermedad hay una relación colágeno/mineral normal, lo que permite diferenciarla de la osteomalasia donde existe una diminución de mineral en relación al colágeno. La osteoporosis en la más común enfermedad metabólica del hueso en los Estados Unidos, al igual que en los países desarrollados y es una causa importante de morbilidad en el anciano². Hoy por hoy constituye un enorme problema de salud pública, por lo que es necesario difundir las posibles causas de la misma así como las medidas utilizadas para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Este último debe ser enfocado de manera multidisciplinaria para obtener los mejores resultados del mismo. En esta revisión se hace énfasis en el papel del rehabilitador como factor fundamental en el tratamiento de estos pacientes.

Se han identificado varios factores de riesgo entre los cuales se encuentran los constitucionales como la baja masa ósea, la edad avanzada, el sexo femenino, la menopausia prematura, la contextura delgada, o la pérdida de peso; el estilo de vida como el hábito de fumar, el consumo exagerado de alcohol, el sedentarismo; nutricionales como la eficiencia de calcio y vitamina D en la dieta; las condiciones médicas asociadas o medicamentosas como el uso de coticosteroides, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo o la gastrectomía³. El ejercicio posee un efecto beneficioso sobre la masa ósea^4-5.

La identificación de estos factores de riesgo es fundamental para poder realizar eficazmente la prevención que es tal vez la mejor arma con la que disponemos hoy, ya que en el estado actual del conocimiento el tratamiento puede disminuir o prevenir la pérdida ósea pero es incierto que, una vez establecida la fragilidad del hueso, se pueda restaurar la competencia biomecánica del esqueleto⁶.

El hueso está en un proceso permanente de recambio óseo. El equilibrio normal entre la síntesis y resorción mantienen constante la masa esquelética. Sin embargo, la tasa de remodelación varía, no sólo en el hueso cortical comparado con el trabecular, sino entre los diferentes huesos o proporciones. La remodelación es un proceso continuo en el cual se presenta formación de matriz ósea y resorción de esta, en un equilibrio casi constante; cuando hay ruptura de este equilibrio, debido a que la tasa de resorción de hueso es superior a la de síntesis, generando disminución de la masa ósea, se presenta la osteoporosis.

La mayor parte de las superficies óseas son inactivas y no participan en la formación o resorción. La resorción precede a la formación de hueso y probablemente es un proceso más intenso, y más breve que el de síntesis. Por eso, normalmente existen más lugares de formación activa que de resorción.

La masa ósea del adulto alcanza su valor máximo aproximadamente a los 30 ó 35 años en el caso del hueso cortical y probablemente antes en el hueso trabecular.

El pico de masa ósea se ve influenciado por la ingesta de Calcio durante la niñez y la infancia. Al nacimiento, el esqueleto tiene aproximadamente 25 gr. De calcio y en la edad adulta éste contenido se acerca a 1.000 gr. Esta diferencia proviene de la dieta. Para alcanzar un adecuado pico de masa ósea se requiere una buena ingesta de calcio, especialmente durante el crecimiento, la menopausia, la postmenopausia y en general en situaciones donde exista predisposición de pérdida de masa mineral ósea. En lo que los autores no han podido ponerse de acuerdo es cuánta cantidad de calcio es la "óptima" en cada una de estas situaciones. Heaney⁷ estima que la ingesta óptima durante el crecimiento es: de 1-8 años de edad: 1.000 mgrs/día; de 9-17 años: 1600 mgrs/día: 18-30 años: 1100 mgs./día. Otro estudio realizado en Upsala,⁸ demuestra que sólo las dietas o suplementos altos de calcio, del orden de 1417 a 2417 mgs. (Promedio de 1645 mgs), protegen contra la osteoporosis. Las recomendaciones de la RDA (Recommended dietary allowances) de Estados Unidos es de 800 mg/día hasta los 11 años y de 1200 mg/día de los 11 a los 24 años.

En las mujeres, la pérdida del hueso cortical se acelera alrededor de la menopausia⁹, aparte de la pérdida dependiente de la edad. La pérdida de hueso trabecular se inicia a una edad más temprana en ambos sexos, pero posiblemente adquiere mayor intensidad en la mujer. Esta pérdida acumulativa de masa ósea oscila entre un 20 a 30% en el varón y un 40 a 50% en algunas mujeres¹⁰.

En general el patrón de pérdida ósea afecta fundamentalmente al hueso trabecular de la columna y a la porción distal del radio en la mujer, y a la columna vertebral y a la cadera en ambos sexos. La masa ósea puede medirse con certeza y precisión utilizando técnicas como la absorciometría fotónica doble, la tomografía computadorizada cuantitativa y la densiotometría de energía doble basada en rayos X (DEXA)¹¹.

Habitualmente la osteoporosis se convierte en problema clínico en la generación de dolor lumbar crónico en la generación de dolor lumbar crónico y tras una fractura ya sea en cuerpos vertebrales, o en huesos largos, especialmente el fémur⁹. El nivel de reducción de la masa ósea, en el cual se puede causar fractura después de un traumatismo mínimo, es variable. La densidad mineral ósea, medida por DEXA es un excelente factor de predicción del riesgo de fractura. La resistencia de ciertos huesos, como las vértebras, depende de su calidad, de la densidad mineral, y de la distribución de las fuerzas que pueda realizar gracias a su configuración tridimensional. Otros factores, como la integridad de soporte ligamentoso, los cambios relacionados con el envejecimiento que afectan a los discos intervertebrales, el equilibrio de tensiones musculares y la adecuada distribución de la carga, las alteraciones de la visión, audición y otras fundaciones neurológicas intelectuales también influyen en la aparición a las fracturas¹².

Existen diversas clasificaciones para la osteoporosis, sin embargo la más utilizada en la practica clínica es definirla como primaria o secundaria. En este último caso se ha encontrado una causa que la explique. La primaria a su vez puede ser de Tipo I o postmenopáusica y de Tipo II o senil. En la osteoporosis de tipo I existe una mayor pérdida de hueso trabecular con respecto al cortical y clínicamente se observan una mayor incidencia de fracturas de colles y vertebrales, en tanto que en la tipo II existe pérdida de hueso trabecular y cortical, predominando este último. La patogénesis en la osteoporosis tipo II no se conoce, pero se postula que hay una disminución en la producción de la 1,25 dihroxivitamina D renal y mala absorción del calcio con el consecuente hiperparatiroidismo secundario. Clínicamente se observa mayor incidencia de fractura de cuello de fémur¹³.

La osteoporosis sin fracturas es asintomática. Cuando se presentan las fracturas, las manifestaciones clínicas dependen del sitio de localización de éstas.

El dolor de espalda es el síntoma más frecuente referido por los pacientes y éste a la vez es la causa más común de incapacidad durante sus vidas¹⁴.

Las fracturas por comprensión vertebral se expresan por presencia de dolor lumbar o por alteración en la alineación. Ocurren en orden de frecuencia: Torácicas bajas, lumbares altas, torácicas medias y lumbares bajas¹⁰.

El dolor se suele deber al colapso vertebral, sobre todo en la región dorsal y lumbar; típicamente, se inicia de forma aguda y suele irradiarse a la cara anterior del abdomen, a través del flanco. Estos episodios pueden ocurrir después de flexiones súbitas, levantamiento de objetos o saltos aparentemente triviales; a veces, el dolor no se relaciona con traumatismos previos. El dolor aumenta con movimientos suaves como los cambios posturales en la cama o la maniobra de Valsalva.

El reposo en cama alivia transitoriamente el dolor, que vuelve a recidivar en forma de espasmos de duración variable. La irradiación del dolor a lo largo de uno de los miembros inferiores es rara al igual que los síntomas o signos de compresión medular. Los episodios agudos de dolor se acompañan de distensión abdominal e íleo. Asimismo, se observa pérdida del apetito de debilidad muscular. Los episodios de dolor suelen remitir después de algunos días o de una semana; la mayoría de los pacientes son capaces de deambular sin problemas y de asumir nuevamente las actividades cotidianas al cabo de 4 a 6 semanas.

El dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras involucradas es frecuente. Algunos pacientes tienen una enfermedad asociada, como artrosis de las carillas articulares, que justifica el dolor crónico de la espalda.

Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y producen una deformidad en cuña, que contribuye a la disminución de la talla, sobre todo, en la región dorsal central, en donde el colapso no produce dolor, pero sí cifosis dorsal con exageración de la lordosis cervical. El hundimiento postural con aumento de las curvas ya existentes en la columna también contribuye a la reducción de la talla. La escoliosis es frecuente, el dolor óseo generalizado es raro y la mayoría de los pacientes no refieren dolor entre fractura y fractura^10.

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