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| niveles | clinica | uso | reemplazo | efectos | clinica | obesidad | estudio | inicio | NIVELES HORMONALES CIRCULANTES EN MUJERES QUE RECIBIERON DIFERENTES REGIMENES DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL. Camil Castelo-Branco, MD. PhD. María J. Martínez de Osaba, MD, Albert Fortuny, MD, PhD, Xavier Iglesias, MD y Jesús González-Merlo MD, PhD. Hospital Clínico Provincial, Universidad de Barcelona, España. J Reproduc Med 1995; 40(8): 556-560. OBJETIVO: Medir y comparar los niveles plasmáticos de hormonas sexuales después de la administración de diferentes regímenes de terapia hormonal de substitución. DISEÑO DEL ESTUDIO: Noventa mujeres con menopausia fueron seleccionadas en forma aleatoria en cinco grupos, para este estudio comparativo. Ochenta y cinco mujeres completaron un año de seguimiento. El grupo 1(N=15) recibió 0.625 Mgmos/d de
estrógenos conjugados en forma cíclica. Estos grupos recibieron además 2.5 Mgmos de acetato de medroxiprogesterona en forma secuencial, durante los últimos 12 días de administración de estrógeno en cada ciclo. El grupo 4 (N=19) recibió 0.625 Mgmos7d de estrógenos conjugados y 2.5 Mgmos de acetato de medroxiprogesterona en forma continua. El grupo 5(N=22) constituyó el grupo de control sin recibir ningún tratamiento. Se determinaron niveles plasmáticos de FSH, LH, estrona (E1), prolactina (PRL), testosterona (t) androestenediona (A4), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS-S) y (SHBG) antes de iniciar la terapia hormonal de substitución (THS), durante la última semana del sexto mes de THS y a los 12 meses e estar recibiendo THS entre los días 21 y 24 de la administración de estrógenos. RESULTADOS: Después de la administración de THS encontraron disminución en los niveles de FSH, LH y PRL. Aumento de E2, E1 y SHBG y ninguna modificación en los niveles de T, A4 y DHEAS-S. No hubo diferencias significativas en los diferentes grupos en FSH, LH, E2, PRL, T, A4 o DHEAS-S. E1 y SHBG se encontraron elevados en forma significativa en los grupos con estrógenos conjugados, lo cual se explica por el efecto del primer paso por el hígado. Al final del estudio tomaron biopsias de endometrio, encontrando hiperplasia en 8 casos dentro de los grupos que recibieron 2.5 Mgmos/d de acetato de medroxiprogesterona en forma secuencial durante doce días. CONCLUSION: Todos los cambios en los niveles de hormonas eran esperados con excepción de la disminución en los niveles de PRL. Para prevenir la aparición de hiperplasia endometrial dando 2.5 Mgmos de acetato de medroxiprogesterona, es necesario darla en forma continua.
CLINICA DEL CLIMATERIO. UNIDAD DE ENCOCRINOLOGIA GINECOLOGIA E INFERTLIDAD. DEPARTAMENTO DE OSBTETRICIA Y GINECOLOGIA. Universidad del Valle. Laura Granados Md, Jorge Gutiérrez, MD, René Martínez, MD, Luis Silva, MD, Gustavo Gómea, MD. ACETATO
DE MEGESTROL PARA LA PREVENCION DE LAS OLEADAS DE CALOR.
Charles L. Loprinzi
et al. Departamento de Oncología y Urología, Fundación y
Clínica Mayo, Rochester, Minnesota EEUU The New England Journal
of Se hace un estudio con un agente progestacional (Acetato de Megestrol) en pacientes con contraindicación relativa para uso de estrógenos, en donde se presenta como una alternativa eficaz para disminuir con bastante éxito las oleadas de calor con escasos efectos adversos. Los síntomas vasomotores (oleadas de calor), ocurren muy frecuentemente en mujeres menopáusicas y también como efecto adverso de la terapia antiestrogénica con drogas como el Tamoxifen. Además esto se ha reportado en hombres que son llevados a terapia de deprivación androgénica con cáncer de próstata metastásico. Para el manejo de este problema se han usado varias sustancias no hormonales como la Clonidina, Metildopa y Alcaloides de Belladona; pero éstas no son muy efectivas. El tratamiento más común de las oleadas de calor es la terapia de reemplazo estrogénica, sin embargo muchos médicos creen que esta terapia está contraindicada en pacientes con cáncer de mama porque puede promover el crecimiento del tumor. Por tal razón, los autores se propusieron a diseñar un estudio prospectivo doble ciego randomizado orientado a evaluar la eficacia y la toxicidad a corto plazo del uso del Acetato de Megestrol en dosis bajas, como tratamiento de las oleadas de calor en mujeres con Cáncer de mama y en hombres sometidos a terapia de deprivación androgénica para el cáncer de próstata. Entre mayo de 1992 y mayo de 1993 se incluyeron 97 mujeres con historia de cáncer de mama y 66 hombres que están siendo sometidos a terapia de deprivación androgénica por cáncer de próstata. Todos los pacientes habían sufrido oleadas de calor con una mediana de 6.4 episodios por día para las mujeres y 8.4 para los hombres. Todos los pacientes fueron estratificados de acuerdo al tiempo de duración de las oleadas de calor (<9 ó >9 meses) y al promedio diario de episodios (1-3, 4-9, ó > 10). Los hombres fueron estratificados de acuerdo al tipo de orquiectomía quirúrgica o médica y al tiempo de duración de la ablación androgénica (>4,4- 12, ó > 12 meses). Las mujeres también fueron estratificadas de acuerdo con la edad (< 50 años ó > 50 años) y al uso de tamoxifen: Todos los pacientes se asignaron de forma randomizada en doble ciego y se dividieron en 2 grupos: Un primer grupo recibió inicialmente Acetato de Megestrol en una dosis de 20 mg 2 veces por día por un período de 4 semanas seguido de un placebo por otras 4 semanas. A los pacientes se les suministró un cuestionario y la medicación con 2 códigos para las 8 meses de tratamiento. Fueron instruidas de tal manera que no tomaron ninguna medicación una semana previa al inicio de estudio pero que consignaran los datos sobre las oleadas de calor. Posteriormente tomaron la medicación durante las 8 semanas siguientes anotando en el cuestionario lo referente a la severidad y número de oleadas de calor, así como los efectos adversos (Cambios de apetito, retención de líquidos y problemas vaginales). Después de 9 semanas los códigos se rompieron y los pacientes continuaron con acetato de Megestrol por 4 semanas si así lo deseaban, aumentando la dosis más baja mg/día con el fin de determinar la dosis más baja necesaria para el control de las oledas de calor. Los autores encontraron que después de 4 semanas, las oledas de calor fueron reducidas en un 21% en el grupo que recibió el placebo y en un 85% en el grupo que recibió Acetato de Megestrol. SE halló además que se necesitan 2 a 3 semanas de terapia con Acetato de Megestrol para alcanzar su máximo efecto y las oledas de calor no incrementan hasta 2 a 3 semanas después de cambiar el Acetato de Megestrol por el placebo. Cuando se analizó que pasó con los pacientes que reiniciaron Acetato de Megestrol, se encontró que la severidad de las oledas de calor disminuían a los pocos días de reiniciada la medicación. El único efecto tóxico que se evidenció fue sangrado vaginal en 15 de las pacientes (31%). Los autores concluyen que el Acetato de Mesgestrol es bien tolerado y puede sustancialmente disminuir la frecuencia de oleadas de calor en hombres y mujeres.
EL USO DE ESTROGENOS Y PROGESTINAS Y
EL RIESGO DE CANCER DE MAMA EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS. Las hormonas gonadales endógenas han tenido un importante papel como causante del cáncer de mama. La edad temprana de la menarca y tardía de la menopausia, aumenta el riesgo. El número y la época de los partos también afecta este riesgo. Además entre mujeres postmenopáusicas la obesidad está posiblemente asociada con concentraciones séricas de la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad por esta enfermedad. Metanálisis y revisiones han evaluado la terapia hormonal postmenopáusica y el riesgo de cáncer de mama, pero incluyen resultados no resueltos del riesgo de asociar estrógenos y progestágenos, el riesgo de progestágenos solos y la variación del riesgo de acuerdo con la edad. Estudios previos en danesas de 62 casos con terapia combinada reportan un riesgo relativo de 1.4. Otro estudio en mujeres suecas analiza 10 casos que recibieron estrógenos y progestágenos por largo tiempo con riesgo relativo de 4.4. Hallazgos semejantes para el uso de estrógenos solo y combinados se encontró en la Gran Bretaña. Sólo 4 estudios previos en Estados Unidos se han hecho, de los cuales 2 encontraron aumento del riesgo con la terapia combinada (comparado con el uso de hormonas). METODOS: Para cuantificar la relación entre el uso de hormonas y el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, extendimos nuestro seguimiento en las participantes del estudio de salud en Enfermeras desde 1976 a 1992. Las mujeres fueron interrogadas cada 2 años sobre su estado menopáusico, uso de preparados estrógenos más progestágenos, y algún diagnóstico de cáncer de mama invasor. Se excluyeron las mujeres en quienes se había reportado cáncer de mama u otro cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma) y mujeres premenopáusicas. Se consideró mujer menopáusica aquella y histerectomía con ooforectomía bilateral. En ooforectomía bilateral se tomó cuando la menopausia llega naturalmente en el 90% de los casos (54 casos en fumadoras, 56 en no fumadoras). El análisis estadístico se basó en el Riesgo Relativo definido como la incidencia de cáncer de mama en mujeres que tomaron hormonas dividido entre la incidencia en mujeres que nunca usaron esta terapia. RESULTADOS: El riesgo de cáncer de mama se aumentó significativamente en mujeres que usaban actualmente sólo estrógenos (RR 1.32, intervalo de confidencia 95%, 1.15 a 1.74) comparado con mujeres postmenopáusicas quienes nunca habían recibido hormonas. Mujeres que actualmente tomaban hormonas quienes la usaron por 5 a 9 años tienen un RR ajustado de cáncer de mama de 1.46 (IC 95%, 1.22 a 1.74) así como aquellas que han usado hormonas por más de 10 años (IC 95%, 1.20 a 1.76). El riesgo aumentado de cáncer de mama asociado con 5 o más años de terapia hormonal postmenopáusica fue de mayor en mujeres de más edad (RR de mujeres entre 60-64 años 1.71; IC 95%, 1.34 a 2.18). El RR de muerte que habían tomado estrógenos por 5 o más años. CONCLUSIONES: La adición de progestágenos a la terapia estrogénica no disminuye el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. El incremento sustancial en el riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores que tomaban hormonas sugiere que la relación riesgo/beneficio debe ser cuidadosamente valoradas. Las células ductales responden diferentemente a las células endometriales donde la adición de progestágenos contrarresta los efectos adversos de los estrógenos. No soportan el uso de progestágenos en mujeres con histerectomía. Estrógenos más progestágenos pueden aumentar la proliferación de células epiteliales de la mama. En mujeres con 55 años o más debe considerarse cuidadosamente el uso de esta terapia especialmente si va a ser por 5 o más años.
TERAPIA
DE REEMPLAZO HORMONAL Y FRACTURAS EN LA MUJER ANCIANA.
Jane A, Cauley, Dr
PH, Dana G. Seeley, PhD; bruce Ettinger, MD; et all. OBJETIVO: Determinar la relación existente entre la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos y las fracturas. TIPO DE ESTUDIO: Estudio prospectivo de Cohorte. LUGAR: Cuatro centros clínicos en el condado de Baltimore, Maryland: Mineapolis, Minnesota, Portland, Oregon y Monongahella Valley, Pensylvania. POBLACION: Pacientes mayores de 65 años, blancas que estuvieran en disposición de al estudio, durante los períodos comprendidos entre septiembre de 1986 y octubre de 1988. Los criterios de exclusión incluían: Pacientes de raza negra.
El total de la población fue de 9.704 pacientes. VARIABLES MEDIDAS
ANALISIS: Uso corriente de estrógenos -uso previo comparado con los pacientes que nunca usaron estrógenos: Se encontró una menor incidencia de fracturas no especiales y un menor riesgo de fractura de cadera que no fue estadísticamente significativo. Las pacientes usuarias de estrógenos en el pasado tenían un 20% de menor riesgo de fractura de muñeca. HISTORIA DE OSTEOPOROSIS: No se encontró evidencia que mostrara efecto de los estrógenos en el riesgo de fracturas en mujeres con historia de osteoporosis. De otro lado se encontró una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de fractura de cadera en pacientes usuarios de estrógenos frecuentemente quienes no tenían historia de osteoporosis, no así en mujeres con osteoporosis. ESTROGENOS SOLOS COMPARADOS CON ESTROGENOS MAS PROGETSAGENOS: El efecto fue similiar, no se encontró diferencia en el riesgo de fractura de muñeca y todas las fracturas no espinales según la Asociación Medicamentosa. EDAD: La asociación entre el uso de estrógenos y el riesgo para todas las fracturas no espinales fue similar en pacientes menores o mayores de 75 años notándose una disminución del 80% en el riesgo de fractura de cadera en pacientes mayores de 75 años. USO DE ESTROGENOS CON RESPECTO A LA MENOAPAUSIA: Las usuarias quienes iniciaban terapia de reemplazo hormonal temprano en la menopausia, disminuía el riesgo de fracturas no espinales. La magnitud del efecto disminuía si el reemplazo se iniciaba después de cinco años de instalada la menopausia. (71% vs 23% en fracturas de muñeca). El inicio temprano y larga duración del tratamiento se asocia con una disminución del 50% en el riesgo para todas las fracturas no espinales; no es así si el inicio de la terapia de reemplazo se empezó tardíamente en la menopausia. CONCLUSIONES: El uso empezó de estrenos en la paciente postmenopáusica disminuye el riesgo de fractura. Estos resultados sugieren que para la protección contra las fracturas, los estrógenos deben ser iniciados temprano después que ocurre la menopausia y continuarlos indefinidamente. En cuanto al uso de menoterapia o el uso de estrógenos más progestágenos asociados a los estrógenos no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la disminución del riesgo relativo de fracturas.
EFECTOS A CORTO PLAZO DE LOS ESTROGENOS CONJUGADOS SOBRE
LA PRODUCCION OSEA EN MUJERES ANCIANAS. ABSTRACTO: La terapia de reemplazo estrogénico previene la pérdida de hueso y las fracturas en mujeres con menopausia temprana, pero estos beneficios en mujeres sobre los 70 años no está determinado. Nosotros examinamos los efectos a corto plazo de la terapia estrogénica sobre los marcadores bioquímicos de la producción ósea en mujeres de edad. Once mujeres (media de 77 años) tomaron estrógenos conjugados (0.625 mg/día) por 6 semanas. Los marcadores bioquímicos en suero y orina fueron medidos sobre la línea base (2 muestras), 5 a 6 semanas antes de la terapia estrogénica y 5 a 6 semanas después de la terapia. Marcadores de hueso en formación como osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea y un tipo de péptido procolágeno Y, fueron tomados en cuenta. Los marcadores de reabsorción ósea como los hidroxiprolina total urinaria, piridinolina libre y total, el colágeno tipo Y cross-linked N-telopeptides. Los datos fueron analizados por medición repetida, análisis de las multivariables de la variación de los estudios de terapia estrogénica sobre los marcadores bioquímicos. Los marcadores de reabsorción ósea disminuyeron durante la terapia estrogénica y retornaron a la basal después de la terapia (P<0.05). Nosotros concluimos que la terapia estrogénica reduce la producción ósea en mujeres ancianas y los marcadores de producción ósea pueden ser usados en evaluaciones de respuesta al tratamiento en este grupo de edad. RESUMEN: Las fracturas aumentan la morbimortalidad en mujeres de 50 años. Se ha postulado que la prevención de las fracturas en mujeres de 50 años tienden a ser un factor benéfico para las mujeres de más de 70 años cuya incidencia de por sí aumenta con la edad, es decir si una paciente no ha sufrido fracturas en su etapa menopáusica, la incidencia de fracturas es menor en relación a aquellas que lo han sufrido. Está documentado que la terapia estrogénica en la menopausia temprana previene la pérdida acelerada de masa ósea, el objetivo sería demostrar el efecto de la terapia estrogénica en mujeres sobre los 70 años. Este estudio fue hecho sobre la hipótesis de que la terapia hormonal estrogénica a corto plazo reduce la producción ósea, tomando como medidas el suero y la orina en mujeres sobre los 70 años. MATERIALES Y METODOS: Mujeres de 70 años de quince comunidades de ancianos. CRITERIOS DE EXCLUSION: 1. Historia de fracturas. 2. Enfermedades sistémicas asociadas a desórdenes del metabolismo óseo. 3. Uso de estrógenos o vitamina D, 12 meses antes. 4. Estrógenos de uso por tres años postmenopausia. 5. Algunas contraindicación a terapia estrogénica. 6. Requerimientos de AINES a excepción de bajas dosis de ASA. 7. Uso de tiazidas, corticoesteroides o fenitoínas en los últimos 3 meses. 8. Uso de calcitonina, bifosfonatos o fluoruro sódico en los últimos 2 años. 9. Creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl. 10. Mamografía anormal reciente. 11. Inhabilidad para deambular por la casa. PRODUCTORES OSEOS Y HORMONAS MEDIDAS. Osteocalcina, fosfatasa alcalina y péptido procolágeno tipo l. Marcadores de reabsorción ósea: Ca urinario, hidroxiprolina libre y total, pridonolina y deoxypiridinolina cross-link. Se midió PTH. ODH, 1, 25-OH2D.CT, Ca ionizado y Fosforo. RESULTADOS: 11 de 15 mujeres terminaron el estudio, la media de edad fue de 76,6 años. La media de densidad ósea de fémur proximal, espina limbar 0.705 gr/cm2. MARCADORES DE ABSORCION OSEA CON ESTROGENOS A CORTO PLAZO
ap < 0.001 comparado con la
línea de base y post. Trat. Por análisis univariable RESPONSABLES DE LA FORMACION OSEA
RESPUESTA HORMONAL
DISCUSION: El estudio demostró que la terapia reduce la producción ósea en mujeres de más de 70 años, es decir más de 20 años de menopausia, los marcadores disminuyeron.
CLINICA DE CLIMATERIO. UNIDAD DE BIOLOGIA REPRODUCTIVA. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. Santafé de Bogotá. Henry Cacedo B., Residente Endocrinología LA
OVULACION INCESANTE INCREMENTA EL RIESGO DE MENOPAUSIA.
Daniel W, Cramer
MD, ScD, Huijuan Xu, HPH and Bernard L. PhD. Boston
Massachusetts. OBJETIVO: Intentamos determinar si difieren las historias ginecológicas entre mujeres que han presentado menopausia precoz y las que no. RESULTADOS: Las mujeres con menopausia precoz presentaron más probablemente la menarca en una edad menor o igual a 11 años, ciclos menstruales más cortos y menos embarazos con nacido vivo, también tuvieron cirugías pélvicas más frecuentes incluyendo ooforectomía unilateral y múltiples cesáreas. Igualmente este grupo de mujeres presentó mayor número de ciclos presumidamente ovulatorios, según se estimó por la edad de la menarca, la longitud promedio del ciclo y los años de ovulación asociados con embarazos y uso de contraceptivos orales. En un modelo multivariado incluyendo tabaquismo e índice de masa corporal, los ciclos ovulatorios fueron un predictor significativo de menopausia temprana, especialmente después de un estimado de 300 ovulaciones. CONCLUSION: Las historias reproductivas de mujeres que experimentaron una menopausia temprana sugieren un patrón de pérdida de más rápida de oocitos (ovulación incesante).
LA OBESIDAD AFECTA LOS NIVELES DE ESTRADIOL
CIRCULANTE EN MUJERES PREMENOPAUSICAS HIRSUTAS RECIBIENDO OBJETIVO: Investigar el efecto de la obesidad premenopáusica sobre los niveles circulantes de estradiol, estrona, testosterona libre, androstediona, sulfato de dehidroepiandrosterona, y FSH y LH inmuno y bioactivas. PACIENTES Y METODOS: Mujeres hirsutas premenopáusicas, cuatro obesas y cuatro no obesas, recibieron acetato de leuprolide de depósito (L.D inyecciones mensuales de 7.5 mg I.M.) hasta que los niveles de estradiol disminuyeron a niveles menopáusicos; inyecciones mensuales de 15 y luego de 22,5 mg L.D se administraron si el estradiol permanecía más alto que en la menopausia después de tres meses. RESULTADOS: Los niveles de estradiol de mujeres no obesas alcanzaron valores menopáusicas con 7,5 mg, y los de mujeres obesas no fueron significativamente reducidos con ninguna dosis de L.D. La estrona declinó a niveles menopáusicos con 7,5 mg, mientras que la testosterona libre de androstediona fueron disminuidos con 7,5 mg, pero no en mayor grado con 15 o 22,5 mg. La LH bioactiva y la relación bioactiva/inmunoactiva fueron máximamente suprimidas con 7,5 mg L.D.; sin embrago, el medicamento no cambió los niveles de FSH bioactiva ni la relación bioactiva inmunoactiva. Estos hallazgos no se relacionaron con la adiposidad. CONCLUSIONES: La obesidad premenopáusica afecta los niveles de estradiol circulante de mujeres hirsutas que reciben L.D. El efecto no refleja diferencias relacionadas con el peso en los niveles circulantes de andrógenos o gonadotropinas bioactivas. La adiposidad premenopáusica en mujeres hirsutas puede influir el ambiente estrogénico asociado con desensibilización a la GnRH.
UN ESTUDIO POSPECTIVO A DOS AÑOS DE
PROGESTINA EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS. EFECTO SOBRE LOS LIPIDOS OBJETIVO: Se realizó un estudio controlado para valorar ele efecto a largo plazo de una progestina con muy baja potencia androgénica, dada sin estrógeno, sobre el perfil sipoproteico, sustrato de renina sérico, niveles de globulina de unión de esteroides sexuales y actividad de antitrombina III en mujeres postmenopáusicas tempranas. DISEÑO: 35 mujeres postmenopáusicas tempranas, quienes no habían recibido ninguna forma de tratamiento hormonal después de la menopausia fueron asignadas ala zar a un régimen de dos años de 500ug de una progestina derivada de 19 norprogesterona (promegestrona) o placebo, por 21 días en ciclo de tratamiento de 28 días. Los niveles séricos de lípidos y lipoproteínas y otros parámetros bioquímicos se midieron en los dos grupos, buscando diferencias. RESULTADOS: Después de dos años de tratamiento las mujeres de los dos grupos no mostraron variación estadísticamente significativa de los valores basales de ningún parámetro estudiado. CONCLUSIONES: Una progestina con muy baja actividad androgénica, no tiene, según estos resultados, ninguna influencia sobre el perfil lipídico ni la síntesis hepática de varias proteínas en mujeres postmenopáusicas tempranas.
INICIO DE LA MENOPAUSIA EN MUJERES EXPUESTAS OBJETIVOS: Como parte de un gran estudio de salud, buscamos determinar si la exposición prenatal a dietilestilbestrol está asociada con un inicio temprano de menopausia o de síntomas menopaúsicos. DISEÑO DEL ESTUDIO: En una entrevista telefónica con 52 mujeres cuyas madres participaron en una prueba clínica aleatorizada del uso de DEB en el embarazo en los 1950 tempranos, se determinó el diagnóstico de falla ovárica prematura y de síntomas de menopausia. La edad oscilaba entre 37 y 39 años en el momento de la entrevista. Se obtuvieron las historias clínicas para confirmar el diagnóstico de falla ovárica prematura. RESULTADOS: La prevalencia de síntomas menopáusicos, específicamente oleadas de calor y sudores nocturnos, no difirió entre mujeres expuestas y no expuestas. Una mujer expuesta y una no expuesta tuvieron un diagnóstico médicamente confirmado de falla ovárica prematura. CONCLUSIONES: La exposición al DEB prenatal no se relacionó con el diagnóstico o con síntomas de menopausia en este estudio. Para determinar si surge alguna diferencia entre los dos grupos cuando estas mujeres sean mayores, será necesario más seguimiento.
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