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REVISTA DE PEDIATRÍA
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS PARA
HELICOBACTER PYLORI
Dr. Fernando
Sarmiento Q.
Profesor Asistente,
Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición
Departamento de Pediatría
Dra. Lina Jaramillo
Profesora Asistente,
Jefe de la Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología.
Dra. Susana Murcia.
Profesora Asociada Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia,
Hospital de la Misericordia.
La enfermedad acido-péptica es altamente prevalente en el mundo y esta ligada al Helicobacter pylori (Hp), germen que ha sido relacionado en el 80% con gastritis y en el 100% con ulcera duodenal, como uno de los factores mas determinantes en la patogenia, a tal punto que el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, es similar al de la bacteria. La epidemiología también lo liga, a largo plazo, con la malignización de las lesiones inflamatorias del estomago, sin que se pueda afirmar que su tratamiento en la niñez, evitara la aparición de cáncer gástrico en el adulto, lo que en la practica implicada un manejo diferente de acuerdo a la edad. El diagnostico de la enfermedad acido-péptica es endoscópico-histológico y por su estrecha relación, debe investigarse habitualmente la presencia de Hp, teniendo en cuenta su variabilidad epidemiológica, y el tipo de lesiones que ocasiona, para establecer su papel en la enfermedad, orientar el manejo y administrar un tratamiento antibiótico racional, fundamentado en la evidencia científica. En nuestro medio poco se ha estudiado la prevalencia de colonización en niños, y no existe un estudio clínico que valide los métodos para su diagnóstico. Al respecto, hemos hecho un corte preliminar de un estudio que estamos desarrollando en nuestro Hospital, en el que se ha encontrado una prevalencia de colonización del 53%, y revisamos los diferentes métodos disponibles para el diagnóstico del Hp: los invasivos, que requieren una endoscopia: Prueba rápida de ureasa o CLO-test, cultivo, histología y reacción en cadena de polimerasa (PCR) con una alta sensibilidad y especificidad y los no invasivos: Sexología con IgG y test de la urea espirada, marcada con carbono13 C. Estos últimos en la actualidad, solo son útiles en estudios epidemiológicos y en seguimiento de erradicación, pero están llamados en un futuro inmediato a jugar un papel importante en el diagnóstico individual del HP, sobretodo el segundo, ya disponible en nuestro medio, dada su alta especificidad, su costo relativamente bajo y la conformidad para el paciente. La necesidad de establecer el diagnóstico de forma rápida y sencilla ha estimulado la optimización de los métodos existentes y ahora están disponibles, una nueva ureasa en tira reactiva con resultado antes de una hora y la determinación de IgG en sangre total con una gota de sangre en el mismo consultorio. Como es indispensable determinar la presencia del Hp en la enfermedad acido-péptica, debemos validar en nuestro medio las pruebas disponibles.
La enfermedad acido-péptica es altamente prevalente en el mundo1,2 con un porcentaje global que llega al 10%, y regionalmente a cifras tan altas como el 20 o 30%3. En los últimos 15 años con la disponibilidad tecnológica que permite realizar endoscopia en niños, el desarrollo de la gastroenterología infantil y el interés de los pediatras, se ha comprobado que es una patología también frecuente en pediatria1.
Desde cuando se puedo cultivar el Helicobacter pylori (HP) en 19834, la evidencia científica lo relaciona cada vez con mayor certeza, en pacientes sintomáticos, con cambios inflamatorios de la mucosa gástrica en un 80% y con ulcera duodenal en el 100%, a tal punto que la enfermedad acido-péptica ha llegado a tener el mismo comportamiento epidemiológico que el del Hp3. No se debe olvidar que la mayoría de la población es asintomática a pensar de esta colonizada y que esta colonización es directamente proporcional al grado de contaminación ambiental6. En piases en desarrollo, la colonización comienza antes de los seis meses de edad7, aumenta a cifras del 70% en la adolescencia y llega al 100% en adultos jovenes8, mientras que en países desarrollados, la colonización se inicia tardíamente y en adultos de 70 años no sobrepasa el 60%9. El antro gástrico es el sitio donde prolifera y permanece el Hp, por encontrar las condiciones ideales10, y desde allí ocasiona tanto el compromiso local, como la ulcera duodenal, sin estar necesariamente presenten esta ultima10. Las lesiones ocasionadas por Hp en la mucosa gástrica, son segmentarias11; significa esto que deja zonas sanas sin daño tisular y por lo tanto ausentes de bacterias. Por estas razones, en el estudio de gastritis o duodenitis y ulcera gástrica o duodenal, a cualquier edad, es fundamental comprobar la presencia de la bacteria para valorar su importancia en la patogenia y orientar el manejo.
Al igual que en adultos el diagnóstico de la enfermedad acido-péptica debe ser endoscopico. A todos los niños que presentan dolor abdominal recurrente orgánico, síntomas dispépticos o sangrado digestivo, debe realizárseles una endoscopia alta, para documentar el daño de la mucosa y tomar biopsias del antro gástrico en todos los casos, para evidenciar el daño histológico y la presencia del Hp, y así racionalizar el manejo con tratamiento sintomático con tratamiento especifico de erradicación.
El tratamiento antibiótico que busca la erradicación, solo ha demostrado su beneficio cuando la enfermedad ocasiona ulceración gástrica o duodenal12, por lo que no deben administrase indiscriminadamente cuando se reportan en la mucosa lesiones histológicas, tales como gastritis crónica o crónica-activa, y la presencia del Hp, pues hay que tener en cuenta otros factores de tipo ambiental, cepas susceptibilidad del huésped y alta prevalencia. Al contrario, si la lesión endoscópica es de magnitud (erosiva, hemorrágica o petequial) y la sintomatología del paciente lo ameritan, debe darse tratamiento con antibióticos, Esto significa que no se debe ajustar al paciente estrictamente a los esquemas sino por el contrario, adaptar los esquemas al a paciente y usarlos como guía para su real beneficio, teniendo en cuenta que en la practica diaria debemos comtemplar casos individuales y no protocolos y consensos.
En nuestro medio y a diferencia de otros países latinoamericanos con similares condiciones de contaminación ambiental, desconocemos la prevalencia de colonización para Hp, que puede ser similar en niños, a la establecida en otras latitudes con las mismas características socioculturales. Los primeros pasos se han dado con los estudios del Dr. Pelayo Correa en adultos13 y el avalado por el Dr. Hugo Trujillo en niños en Medellín, en el que se reporta una prevalencia del
43%14, en un grupo de pacientes de estatus socioconomico alto. En nuestro Hospital hemos iniciado la protocolización del estudio de la enfermedad acido-péptica con el objetivo de establecer su relación con la presencia del Hp y de validar las pruebas diagnosticas disponibles, para establecer su prevalencia y racionalizar el manejo de la enfermedad.
En un corte preliminar, hemos analizado 84 pacientes entre los 2 meses y; los 18 años de edad, con un promedio de 7 años, que han necesitado una endoscopia digestiva alta en el estudio de cualquier sintomatología gastrointestinal. A todos se les ha realizado prueba de ureasa y al 65 además histología simultanea con colaboración de Hematoxilina-Eosina (H-E), la única utilizada hasta el momento en nuestro Hospital. El 53% son positivos para ureasa y el 44%lo son con la colaboración de H-E. Esta prevalencia aumenta al 67% cuando se toman como positivos los casos que lo sean por cualquiera de los métodos diagnósticos, cifra más cercana a la encontrada en Perú, Brasil y Chile, que tienen para este mismo grupo de edad entre el 70% y el 80%15. Hay que tener en cuenta que nuestro grupo esta conformado por una proporción mayor de niños menores de 7 años, en quienes la colonización es menor16.
Existen varios métodos para establecer la presencia del Hp entre invasivos ay no invasivos. Los primeros, cultivo, test rápido de ureasa y colaboraciones histológicas que implican una endoscopia, son los mas usados por haber sido los primeros en desarrollarse17. Los segundos, niveles de anticuerpos IgA e IgG y el test de urea espirada UBT (siglas del termino en ingles, Urea Breath Test), marcada con 13 C, son utilizados fundamentalmente en estudios epidemiológicos y en seguimientos de erradicación 17.
La detección de Hp por cualquiera de los métodos, exige una condición sine qua non; asegurar que el paciente no hay tomado en las ultimas cuatro semanas ningún tratamiento que incluya: simeticona, inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2 de histamina y antibióticos, que pueden disminuir el grado de lesión, disminuyen la densidad de Hp y por ende la respuesta inmunológica y la formación de urea18.
Pruebas Invasivas
Cultivo: Inicialmente se sugirió el cultivo como patrón de oro18 pero el valor predictivo negativo es bajo una alta tasa de los falsos negativos, por la probabilidad de tomar la biopsia en una zona de mucosa no colonizada, o con bacterias en una zona de mucosa no colonizada, o con bacterias con reducida variabilidad, por la lidocaina utilizada habitualmente en la endoscopia19. Además la muestra requiere condiciones especiales de transporte e incubación, de difícil cumplimiento que pocos laboratorios pueden asumlir11. Por otro lado, el resultado que puede tardar hasta 12 días, lo inhabilita para el diagnóstico rápido. La utilidad del cultivo radica, a nivel experimental, en determinar la resistencia bacteriana a los antibióticos usados en el tratamiento, que lamentablemente se hace cada vez mas frecuente. Se ha informado de resistencia hasta del 15% para claritromicina20 en algunas partes del mundo y cifras mayores par los imidazoles, que puede ser completa en países en desarrollo, como lo afirman algunos reportes clinicos21.
Test rápido de ureasa-CLO-test (sigla del termino en ingles Campylobacter like organism): El método mas generalizado por lo practico, rápido sensible, especifico y poco costoso, (excluyendo la endoscopia), es la determinación de la actividad de ureasa en material de biopsia, en el mismo momento de la endoscopia. Aprovecha la capacidad del Hp para producir ureasa, una de sus principales características, que al hidrolizar la urea presente en la mucosa gástrica, la convierte finalmente en CO2 y NH3; este último alcaliniza el medio y el cambio de pH es detectado por un indicador de color (rojo fenol), que acondicionado al medio, hace virar el amarillo inicial del agar al magenta22. Al evidenciar la actividad de ureasa, se está demostrando indirectamente la presencia de la bacteria en el tejido. El tiempo de aparición y la intensidad del color, son directamente proporcionales a la cantidad de bacterias (densidad), presentes en la muestra11
La densidad de Hp en la mucosa aumentada con la edad; generalmente los adultos presentan concentraciones altas de ureasa y la reacción se establece en termino de minutos y el color es intenso; pero en niños; debe separarse 24 horas, antes de concluir, con cualquier cambio de color, que la prueba es negativa. La sensibilidad es buena, 90% y la especificidad mejor 98%18, lo que determina que sea también alta la probabilidad de una prueba positiva este identificando a los realmente colonizados y que se presenten en mayor proporción casos falsos negativos, al tomar muestra de tejido sano en las que esta ausente el Hp, las características de la colonización, segmentaria o en parches, como ocurre en el cultivo; los pocos falsos positivos se dan por la presencia, poco probable, de bacterias contaminantes como el proteos que tienen también ureasa, aunque menos potente23.
Histología: Después de la reunión de consenso de Sidney23 y de la revisión posterior de 199425, la clasificación conocida con el nombre de esta ciudad, ha facilitado el análisis histológico de las lesiones de la mucosa gástrica y ha establecido los parámetros para informar la presencia de Hp, clasificándola en cuanto a su densidad, en leve, moderada e intensa. Para su identificación, existen numerosos métodos especiales de tinción, todos con un índice de sensibilidad, cercanos al 95% en promedio dependiendo en alguna medida de la experiencia del pattólogo26. Las más utilizadas en nuestro medio por su costo, son hematoxilina-eosina y Giemsa, esta última con una excelente sensibilidad y especificidad. Una menos conocida y reportada, que nos proponemos también validar, es la de Gimenez27, que en nuestra experiencia da un contraste mejor que la de Giemsa, para identificación de Hp. Otras, como la de Warthing-starry18 y de Genta28, que han demostrado gran precisión, son de mayor costo, más elaboradas e implican la manipulación de reactivos de alta toxicidad.
La coloración habitual de Hematoxilina-Eosina, que es la más económica, además de identificar al Hp, simultáneamente da información sobre el grado del compromiso inflamatorio y e adultos la evolución de procesos atróficos o malignos, es la de menor sensibilidad y especificidad para detecta Hp y la experiencia del patólogo es más determinante26.
Reacción en cadena de Polimerasa PCR: La PCR es un método de alta sensibilidad y especificidad, capaz de detectar cantidades tan bajas como una sola bacteria. Es por esto que se ha sugerido como patrón de oro, pero hasta el momento solo se dispone de ella a nivel experimental. Tiene varias limitaciones: es costosa, el resultado no es inmediato, requiere una solución buffer especial para depositar la muestra de tejido y congelarla hasta su determinación y exige un laboratorio de alta tecnología. A su favor cuenta con la ventaja de poderla utilizar también con muestras de jugo gástrico, saliva, placa dentaria y heces, conviertiéndola en una prueba no invasiva29.
Pruebas no Invasivas
La ventaja de evitar una endoscopia, disminuir el costo del procesamiento de las muestras o acelerar un resultado, (excepción hecha con el test de ureasa), hace que estas pruebas sean de gran aceptación para detectar la presencia del Hp, sobretodo en pediatría, pero limitadas solo a estudios epidemiológicos y a la confirmación de la erradicación de la bacteria después del tratamiento específico, y no deben utilizarse para el diagnóstico de la enfermedad ácido-péptica. La principal característica de las dos pruebas existentes, es la de detectar globalmente la presencia del Hp, evitando los falsos negativos de los métodos invasivos basados en la biopsia.
Serología: A pesar de que Hp no hace contacto con el tejido, es capaz de desencadenar una severa inflamación en la mucosa gástrica y provocar en sangre una reacción de anticuerpos de diferente intensidad y cuantificable en forma viable. La sensibilidad y especificidad depende del antígeno utilizado, de la mezcla de las cepas empleadas en su preparación17 y de la respuesta inmunológica que logre generar en el huésped. Las numerosas pruebas disponibles, se basan en una técnica de ELISA que detecta niveles de IgG, inmunglobulina que tiene una respuesta más intensa, que la de IgA o IgM. El resultado rápido y la fácil realización son las principales ventajas de esta prueba. La variable respuesta en cada paciente y la heterogeneidad de las cepas constituyen sus limitaciones. Su utilidad radica en el estudio epidemiológico de grupos poblacionales y en el seguimiento después de tratamiento17, con una sensibilidad y especificidad cercana al 91% en promedio para ambas18.
Test de Urea Espirada: Al igual que el test de ureasa, este se basa también en la hidrólisis de la urea; al administrar urea marcada con13 C o 14C, la ureasa de hp, si está presente en la mucosa gástrica, la descompone y el CO2 liberado y marcado, difunde a través de la mucosa, se elimina por el alvéolo y el carbono presente en el aire espirado se detecta por espectrofotometría de absorción atómica30. La prueba sin riesgo para el paciente, se realiza con13 C, no radiactivo, presente en cantidades mínimas pero variables en los alimentos en forma natural, por lo que al realizar la prueba, antes de administrar la urea marcada, se debe tomar una muestra basa. La prueba es positiva cuando la diferencia o delta entre las dos determinaciones es mayor de 531.
Su principal uso, fuera de los estudios epidemiológicos, se circunscribe al seguimiento de pacientes después de tratamiento. En la teoría es una prueba que se acerca a lo ideal; no se necesita endoscopia, evalúa la presencia del Hp globalmente evitando los falsos negativos del muestreo por biopsia, y determina el estatus de Hp a las cuatro semanas de terminado el tratamiento17, aventajando a la serología que lo hace solo después de seis meses12. Afortunadamente}, esta tecnología está disponible en nuestro país y aunque está limitada a pocos centros, de acuerdo a comunicación personal, resulta menos costosa comparada con los sobrecostos de la endoscopia32. Su sensibilidad y especificidad son del 90% 100% respectivamente17.
La necesidad de establecer la presencia de Hp en la mucosa gástrica, de una forma rápida, sencilla y de bajo costo, ha estimulado recientemente el desarrollo de técnicas que tienen una sensibilidad y especificidad cercana a las que demandan mayor tecnología, pero son muy prácticas, tales como:
En el estudio de la enfermedad ácido-péptica es indispensable evaluar la presencia del Hp para orientar el manejo y establecer el tratamiento apropiado a la luz del conocimiento científico. Existen viarias pruebas para el diagnóstico del Hp pero utilizamos Hematoxilina-eosina, la menos precisa, por nuestras limitaciones de tipo más económicas que tecnológicas o científicas, u por lo tanto debemos validar las pruebas existentes, para escoger las más convenientes dentro de criterios de costo-benéficio, como lo estamos haciendo.
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