REVISTA DE CIRUGÍA PLÁSTICA 

Artículos

Traumatismos severos del pie reconstrucción con colgajos libres

FRANCISCO VILLEGAS. md.*
Cirujano Plástico Universidad Nacional. Hospital Tomás Uribe Tulúa, Valle. Colombia

Palabras claves: Traumatismos del pie, microcirugía, colgajos libres, planta del pie, dorso del pie, talón, tobillo, colgajos osteocutáneos libres, colgajos libres neurotizados, colgajos musculocutáneos libres, colgajo plantar medial libre,colgajo fascia temporal libre.

Resumen

Las lesiones severas del pie son frecuentes en la vida moderna produciendo secuelas permanentes y grandes pérdidas por incapacidad. La reconstrucción de esta zona es especialmente difícil. La utilización de colgajos libres se ha destacado como uno de los métodos de tratamiento más efectivo y rápido de estas lesiones. El objetivo de este trabajo descriptivo es mostrar la utilidad de la microcirugía, empleando un análisis individualizado de las necesidades de reconstrucción en cada caso. Para tal fin se describen catorce pacientes con traumatismos severos del pié en los que se utilizaron igual número de colgajos libres de siete áreas dadoras diferentes. Se destaca la utilización de colgajos neurosensoriales, como el plantar medial contralateral para reconstruir sitios de apoyo en la planta y el colgajo lateral del brazo para reconstrucción del dorso del pié. Se tuvo en cuenta el recuperar las dimensiones esqueléticas longitudinales, transversas, arcos y sitios de apoyo así como la estabilidad articular, usando colgajos osteocutáneos como el de peroné que cumplió un gran papel reemplazando el primer metatarsiano o fusionando el tobillo, y el uso del borde escapular para reemplazar otros metatarsianos. Se usaron colgajos complejos para defectos complejos pudiéndose aislar en un solo pedículo piel, hueso y músculo si así se requería. En ningún caso se realizó la reconstrucción más convencional, con colgajos libres musculares más injertos de piel. Todos los colgajos sobrevivieron, pero uno requirió reintervención bascular por trombosis venosa. Dos pacientes requirieron remodelación de los colgajos por exceso de tejidos. Un paciente se amputó un año después por seudoartrosis y dolor neuropático. La mayoría de pacientes deambulan con calzado normal y sin la ayuda de aparatos. La utilización de colgajos libres permite la reconstrucción rápida, efectiva, y con morbilidad aceptable en los grandes traumas de los pies. La valoración cuidadosa de cada caso permite transportar todos los tejidos necesarios, con la posibilidad de recuperar cobertura sensible y duradera y reconstruír a la vez el esqueleto con muy buenos resultados. Son potenciales desventajas el tener que emplear recursos microquirúgicos que pueden no estar disponibles en todos los hospitales y el que algunos colgajos pueden requerir remodelación.

Summary

Severe foot trauma occurs frequently in modern life, generating permanent sequelae. Reconstruction of this area is specially difficult. Free flap reconstruction has been used sucessfully to efficiently treat these lesions.
Objectives of this paper are to demonstrate microsurgical usefulness, approaching each patient on an individual basis; describing fourteen cases of reconstruction using fourteen free flaps from seven different donor areas.
Use of neurotized free flaps as medial plantar and lateral arm deserves special mention to cover plantar and dorsal defects.
To structurally reconstruct the foot in its longitudinal, tranverse arcs and bone weigth bearing points, flaps carrying bone were used, as the free osteocutaneus fibula flap to the first metatarsal, or to ankle fusion. The lateral scapular border plays a role reconstructing "in block" defects of metatarsals 2º to 5º. Complex flaps in an isolated single pedicle were used to reconstruct complex defects of skin, bone and muscle.
The most common reconstructive method of muscle free flap and skin grafting was no attempted in this series.
No total flap losses were observed. One flap was reexplored and salvaged of vein trhombosis. Two patients required further revision of bulky flaps.
One patient´s foot was amputated, one year after reconstruction, because of pseudoarthrosis and neuropathic pain.
Most of the patients are ambulatory without special footware.
Free flap reconstruction, is a cost-effective method with acceptable donor morbidity. The individualized approach improves results, transplanting all necessary tissues in one surgical time, providing coverage, bone structure and in some cases sensitivity.
Drawbacks are potential total flap necrosis, debulking is necessary in some cases, and the obligatory use of trained personnel and specialized instruments.

Introducción

La evolución ha refinado la marcha de la especie humana hasta la bipedestación en la que juega un papel preponderante una de las estructuras más especializadas del organismo: El pié.

El pié es la interface entre el hombre y la tierra, su medio natural de desenvolvimiento. Su función es doble; por un lado es el sitio de apoyo de todo el cuerpo mientras estamos erguidos, y por el otro es la plataforma de despegue para caminar, correr o saltar.

Durante la evolución la bipedestación permitió un mejor desplazamiento del hombre para explorar y colonizar el mundo, dejando libres los miembros anteriores que se convirtieron en miembros superiores, con manos, para desempeñar otras funciones diferentes a la marcha, como crear herramientas, cultivar, cazar.... Lo que potencializó aún más el desarrollo del cerebro, de la inteligencia, y disparó así la evolución de la especie.

La ausencia o pérdida de función de los pies podía significar en épocas primitivas la pérdida de la vida, aún hoy en día, sigue siendo una lesión extremadamente incapacitante, que implica millonarias pérdidas personales, laborales, económicas y sociales. (1,2.).

En la vida moderna no es raro que los pies se afecten durante los accidentes de tránsito, llegando incluso a describirse patrones de lesión clásicos como son la avulsión dorsal del pié de peatón por pisada de llanta (3). Otros patrones de lesión también han sido descritos como la avulsión del talón por radios de motocicleta o bicicleta (4,5.). No es infrecuente la herida accidental por escopeta al llevarla cargada en el hombro durante labores de caza o vigilancia (6,7,8). Los accidentes eléctricos también causan quemaduras severas en los sitios de salida, casi siempre ubicados en la planta del pié y puntas de los dedos (9). En algunas series las lesiones por máquina podadora y otra maquinaria agroindustrial son otra fuente importante de trauma grave de los pies (10).

El pié es altamente especializado y así lo demuestra su estructura ósea de finos arcos en sentido sagital y coronal apoyados en puntos plantares estratégicamente diseñados por la evolución, tal estructura es controlada por movimientos precisos ordenados desde el cerebro de acuerdo a los mensajes de sensibilidad y propiocepción aferentes, lo que equivale a un mecanismo de retroalimentación y coordinación motora y sensitiva constante durante el acto de estar de pie o caminar. También es signo de su alta especialización, la piel plantar única en sus características de grosor, resistencia, sensibilidad y adherencia a los tejidos profundos que la convierten en un sistema perfecto de absorción de fuerzas de choque y de cizallamiento generadas durante la marcha.

Estas consideraciones anatómicas y otras, como la falta de abundantes zonas donadoras de colgajos de vecindad o regionales, la necesidad de llevar calzado, la posición inferior que aumenta el edema por gravedad, mayor longitud de los trayectos nerviosos y vasculares con presencia arteriosclerosis, y neuropatía concomitante en pacientes mayores; hacen de la reconstrucción del pié un reto mayor para el cirujano plástico. (11).

La reconstrucción microquirúrgica con colgajos libres ha dado un vuelco al manejo de los traumatismos de los miembros inferiores cambiando dramáticamente los pronósticos, disminuyendo las secuelas, los costos en atención y sociales, hospitalizaciones y morbilidad, con la ventaja adicional de traer de manera segura tejidos en abundancia, en ocasiones con potencial sensibilidad, y del tipo o forma que se necesite para reconstruir una extremidad que los ha perdido (1,2,12-17).

El presente trabajo es una descripción de la experiencia local en el Hospital Tomás Uribe Uribe de Tulúa en el tratamiento de lesiones traumáticas severas de los pies con colgajos libres.

Materiales y métodos

Se hace una descripción no seleccionada de todos los pacientes que han recibido tratamiento primario con colgajos libres por defectos traumáticos de los pies en el Hospital Tomás Uribe Uribe de Tulúa, entre los años 1994 - 1998.

Se presentan catorce pacientes, ocho hombres y seis mujeres, con edades entre siete y sesenta y siete años, con promedio de treinta y un años.

De acuerdo a las referencias bibliográficas (3-10), se identificaron patrones de lesión así:

Todos los pacientes presentaron trauma mayor con pérdida de tejidos blandos, en algunos casos con fractura o pérdida de los huesos subyacentes. De acuerdo con esto se clasificaron las lesiones de la siguiente manera.

Tipo I 0 casos (Limitada sólo a tejidos blandos)

Tipo II 7 casos (Pérdida mayor de tejidos blandos con o sin amputación distal)

Tipo III 7 casos (Pérdida mayor de tejidos con fracturas expuestas de tobillo, tibia o calcáneo, (12)

Figura No 1. Paciente de 66 años avulsión lateral dorso del pié por pisada de llanta de carro. Presenta exposición ósea y tendinosa.

Figura No 2. Vista intraoperatoria. Cobertura con colgajo libre lateral del brazo, las neurorrafias se realizarán al nervio sural los nervios dadores se observan en la región lateral del tobillo marcados con suturas.

Figura No 3. Cobertura lograda con piel de buena calidad, delgada, móvil y potencialmente sensible. El paciente puede deambular y llevar calzado normal.

Según la localización de las lesiones usando la clasificación de Hidalgo-Shaw (12), que tiene en cuenta las necesidades reconstructivas y tejidos disponibles locales, se encontrará:

Zona I: 7 (dorso)

Zona II: 7 (maléolos, tobillo y talón sin apoyo)

Zona III : 2 (plantar de apoyo distal o antepié)

Zona IV : 2 (plantar de apoyo proximal o talón)

En algunos pacientes el trauma comprometió más de una zona.

La reconstrucción se realizó como una urgencia diferida en todos los casos y no se efectuó en las primeras 48 horas en ningún paciente (18).

Cada caso fue valorado de manera cuidadosa con respecto al tipo de lesión y necesidades de reconstrucción, se efectuó trabajo en equipo con el servicio de Ortopedia y Traumatología y con el servicio de Rehabilitación que ayudó en el manejo y seguimiento postoperatorios.

Se seleccionaron los colgajos de acuerdo a las necesidades reconstructivas dadas por el defecto traumático:

Los colgajos musculares se utilizaron con piel y en ningún caso se usaron para ser cubiertos con injertos de piel, preferentemente se usaron para casos de pérdida de tejidos, en donde se consideró importante el efecto de relleno o almohadillado que se podía obtener, como en dos casos de avulsión del talón y exposición del calcáneo por su cara plantar en niños (16). El colgajo de peroné se usó con piel para reconstruir un defecto del primer metatarsiano y en otro caso para fusionar un tobillo (19), (Figuras:4 y 5).

Figura No 4. Paciente de 20 años, avulsión severa de la parte interna del pie por accidente con maquinaria agrícola, se necesita para la reconstrucción un hueso que reemplace al primer metatarsiano perdido, y una piel delgada y durable , se planea reconstrucción con colgajo osteocutáneo de peroné contralateral

Figura No 5. Reconstrucción lograda con colgajo libre de peroné, vasos receptores tibiales anteriores, hay reconstrucción ósea y cobertura cutánea que permiten la marcha y el uso de calzado normal.

El colgajo neurosensorial plantar medial contralateral se usó en dos casos de pérdida de la planta para reparar el talón en su zona de apoyo en un caso (Figuras:6-9) y el área de apoyo de la cabeza del primer metatarsiano en otro (20-28). El colgajo neurosensorial lateral del brazo se usó en un defecto del dorso del pié en un paciente de 66 años (29). En una mujer joven se utilizó la fascia temporal superficial cubierta con injertos de piel para reconstruir el dorso del pié dejando la menor morbilidad cicatricial posible (30). Un defecto doble, con exposición de los dos maléolos se cubrió con una doble isla escapular y paraescapular con un solo pedículo (31). Finalmente en un caso muy severo de una herida por escopeta que atravesó el pié desde el dorso hasta la planta en su tercio medio dejando un orificio de seis centímetros de diámetro que destruyó a su paso los metarsianos 2º, 3º y 4º, se utilizó un colgajo del sistema subescapular con múltiples componentes con un solo pedículo que transportó piel, borde lateral de la escápula y músculo dorsal ancho,cumpliendo con las condiciones de reconstrucción ósea, relleno y cobertura en un solo acto operatorio (32,33).