REVISTA DE CIRUGÍA PLÁSTICA 

El porcentaje de falla en el área general fue del 5.6 %, y se encontró que había dos factores que aumentaban el riesgo de trombosis vascular: las heridas por arma de fuego y las extremidades como sitios receptores de los colgajos (tabla No. 3, gráficos No. 2 y 3).

Tabla No. 2
Rata de éxito(re%) en colgajos libres según region reconstruida y etiologia de la lesión

HPAF: Herida por arma de fuego,ACC TRANS: Accidente de transito.RE%: Rata de éxito en %

Tabla No. 3

*Rata de éxito de acuerdo a etiologia de la lesión

Todos los colgajos que fallaron se presentaron en pacientes con heridas por arma de fuego en encontró diferencia en cuanto a la incidencia de necrosis entre el miembro superior y el miembro inferior (tabla No. 4).

Tabla No. 4

*Trombosis del colgajo en hpaf según región.

Se hicieron 4 colgajos libres en 4 pacientes irradiados previamente, y ninguno de ellos presentó necrosis. Fue necesario realizar injertos de vena en dos pacientes sin que ninguno de los colgajos presentara complicaciones.

Se presentaron mas necrosis en las cirugías que duraron entre 7 y 8 horas, pero en ese grupo estaban la mayoría de pacientes con heridas por arma de fuego en extremidades. El hecho de que la cirugía fuera rápida no influenció negativamente el resultado final, así como tampoco las cirugías de larga duración (gráficos No. 4 y 5).

Grafico No.4
Tiempo quirúrgicos de los colgajos libres

GRAFICO No. 5
Porcentaje de falla de acuerdo tiempo quirúrgico

En general se utilizaron los siguientes colgajos libres para la reconstrucción de las diferentes patologías.

- Parálisis facial: Colgajo libre de Gracilis combinandolo con injertos cruzados de nervio facial realizado, en un procedimiento previo, con un año de anticipación.

- Reconstrucción mimaría: Colgajo libre de TRAM.

- Defectos de miembro inferior: Colgajo libre de latissimus dorsi y Recto abdominal.

- Defectos de miembro superior: Colgajo libre para escapular.

- Quemaduras en cara y cuello: Colgajo libre para escapular y radial.

CASO No. 1, paciente No.42. Paciente de 49 años de edad, quien 7 años antes desarrollo una parálisis facial derecha como secuela de la resección de un neurinoma del acústico. Inicialmente se le había realizado un colgajo de músculo temporal que no había funcionado. A los 5 años de la parálisis se le realizo un injerto cruzado de nervio facial. Un año después del injerto cruzado de nervio facial, se realiza un colgajo libre muscular el cual es neurotizado con el injerto.

Edad : 49 Años.
Colgajo : Gracilis.
Vaso receptor: Arteria y vena facial
Incaciones . Paralisis facial.
Etiología: Cáncer.
Complicaciones : No.
Resultado Bueno
Tiempo quirúrgico 7 horas.

Figura No. 1 Foto preoperatoria en sonrisa involuntaria

Figura No. 2 segmento de Gracilia con su pedículo vascular y el nervio obturador

Figura No. 3 El musculo gracilis en el sitio donde se va insertar, antes de darle la tensión y hacer las anstomosis

Figura No. 4 El músculo Gracilis se insertó arriba en el arco zigomático y abajo en el modiolo. El nervio obturador se reurotizó con el injerto cruzado.

Figura No.5 Vista postoperatoriaen sonrisa involuntaria

- Reconstrucción de pene: Colgajo libre radial.
- Defecto región lumbar: Colgajo libre de latissimus dorsi con injertos de vena.
- Reconstrucción de mandíbula: Colgajo libre de peroné y de cresta ilíaca.
- Reconstrucción maxilar: Colgajo libre de cresta ilíaca y paraescapular con escápula.
- Enfermedad de Romberg: Latissimus dorsi.
- Heridas por arma de fuego en cara: Colgajos paraescapular y radial.
- Cáncer de cabeza y cuello: Colgajo paraescapular y recto abdominal.

Discusión

La frecuencia de éxito de la transferencia microvascular ha cambiado con el tiempo, hace 15 años había una incidencia de trombosis del 10%. En 1992 Khouri (7) hizo una revisión de los datos de 9 centros de microcirugía, encontrando que no hubo necrosis secundaria a trombosis vascular.

El mismo Khouri (7) recomienda de manera muy importante para evitar la falla de los colgajos: escoger el pedículo vascular de mayor diámetro entre las opciones de tejidos donantes para una situación determinada, puesto que las fallas ocurren con más frecuencia cuando seusan pedículos de diámetro pequeño, especialmente menores de 1 mm. Esta recomendación es reconfirmada por los estudios recientes de Kroll y Schusterman (8). Por esta razón nosotros solo utilizamos colgajos con pedículos largos, de buen diámetro y con una anatomía constante.

El presente trabajo rompe con algunos de los mitos que hay alrededor de la microcirugía vascular reconstructiva, como son:

"Es mas seguro un colgajo pediculado que un colgajo libre". En nuestra estadística encontramos un porcentaje de falla del 5.6 %, y todas las fallas se vieron en pacientes con defectos en las extremidades con heridas por arma de fuego de alta velocidad, en un 35% de loscuales se había realizado previamente otro tipo de colgajo que había fallado o había sido insuficiente. Es perfectamente posible tener buenos resultados en nuestro medio.

Caso No.2
Paciente No. 63. Paciente de 32 años, nulípara, delgada, con seno ptósico, con adenocarcinoma del seno estado , .Se decidió hacer TRAM libre pues se necesitan las 4 zonas del colgajo, pensamos que no es una buena opción hacer un colgajo bipediculado y menos en una paciente nulípara.Precisamente debido a que no se ahorra músculo, para no perder perforantes.

Edad: 32 Años
Colgajo : Rectus Abdominis.
TRAM
Vaso receptor: Arteria y vena toracodorsal.
Indicaciones: Reconstrucción mamaria inmediata.
Etiología: Cáncer.
Complicaciones: Seroma receptor.
Resultado Bueno
Tiempo quirúrgico 7 horas.

Figura No. 6 Vista preoperatoria, se han marcado las márgenes de reseción de la mastectomía y los requerimientos de tejido para reconstruir el seno.

Figura No. 7 Transoperatorio una vez se ha resecado el seno

Figura No. 8 Vista posterior del colgajo, la felecha señala el pedículo.

Figura No. 9 Postoperatorio al año de realizado el colgajo, una vez se ha realizado la reconstrucción del complejo areola pezón.