REVISTA DE CIRUGÍA PLÁSTICA 

La concentración pico plasmática ocurre hacia los 90 minutos luego de una infiltración subcutánea. La dilución de la lidocaina en una solución que contiene epinefrina, disminuye su rata de absorción y toxicidad, (21).

En diversos estudios se ha encontrado que es seguro infiltrar de 35-55 mg/kg. de lidocaina cuando esta se acompaña de epinefrina y se inyecta en la grasa subcutánea, con una tasa de infiltración baja, e infiltración segmentaria, debido a que de esta manera su absorción es mucho más lenta, disminuyendo los niveles pico plasmáticos, (21,31,32,33).

Se recomienda calcular la dosis máxima según la com plexión del paciente así, (13):

- 45 mg/kg en pacientes delgados
- 55 mg/kg en pacientes promedio
- 60 mg/kg en pacientes con sobrepeso

Otro grupo de pacientes en los que se debe disminuir la dosis calculada lo constituyen pacientes de edad y de sexo masculino en los que se debe disminuir de un 20-30% la dosis aplicada.

Los picos séricos de la lidocaina alcanzados luego de infiltrada la solución se alcanzan hacia las 12-24 horas. Sepueden utilizar dosis mayores que las recomendadas por el fabricante, ya que cuando se utiliza la lidocaina diluida en las condiciones antes mencionadas su absorción sistémica tarda de 18 a 36 horas. (2), alcanzando niveles pico séricos no tóxicos.

En algunos casos especiales se debe tener precaución con la dosis calculada. Es el caso de pacientes que se encuentren tomando medicamentos que inhiban o compitan por el citocromo P4503A4, donde se encuentra la enzima encargada de su metabolismo. (3), Por ejemplo si se encuentran tomando antidepresivos de nueva generación, inhibidores de la recaptación de serotonina, la dosis calculada se debe disminuir en un 30 a 40%.

Otros medicamentos con los que se debe tener cuidado son las benzodiacepinas, imidazoles, macrólidos, anticonvulsivantes, propofol, propranolol y tiroxina (13).

Se sugiere que en caso tal de realizar la liposucción bajo anestesia general, no se incluya lidocaína en el infiltrado, ya que no se requiere su uso durante el procedimiento y en un estudio realizado se reportó que su efecto postoperatorio es muy bajo o nulo (15).

Algunas recomendaciones finales para evitar la sobredosificación con lidocaína incluyen:

1. Conocer la dosis correcta para cada paciente
2. Especificar esta dosis en términos de miligramos
3. Utilizar únicamente lidocaína al 1%
4. Supervisión de la preparación del infiltrado
5. Conservar los frascos vacíos hasta el final
6. Evitar el uso de benzodiacepinas en el postoperatorio (14).

Adrenalina

Es un fármaco agonista simpático directo que se emplea por su efecto vasoconstrictor sobre arteriolas y esfínteres precapilares, Es indudable que su adición a las soluciones infiltradas ha disminuido notablemente las pérdidas sanguíneas, (23).

Los efectos secundarios asociados a su administración son: miedo ansiedad, tensión, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, taquicardia y arritmias cardíacas. No hay estudios sobre su dosificación en liposucción.

Drogas supresoras del apetito

Dentro de los antecedentes farmacológicos es muy importante detectar diversas drogas que a veces los pacientes no aclaran o esconden al médico tratante.

Se debe tener en cuenta que muchos de los pacientes que buscan una liposucción son pacientes con problemas de sobrepeso que han intentado diversos métodos para adelgazar incluyendo algunas veces drogas supresoras del apetito.

En su mayoría son aminas simpaticomiméticas que actúan modulando la liberación y recaptación de serotonina y norepinefrina. Entre las más utilizadas se encuentra la fenilpropanolamina, la cual también está presente en antigripales y antitusígenos.

La asociación de estas con eventos cerebrales como isquemia, hemorragia y vasculitis, se encuentra bien documentada en la literatura (24,29).

Reemplazo de Líquidos, electrolitos y sangre

El cirujano debe tener un completo conocimiento de los requerimientos hidroelectrolíticos y la posibilidad de transfusión en el paciente sometido a liposucción, ya que en este procedimiento se presentan importantes cambios postoperatorios.

En 1.986 Hetter comparaba la liposucción con una quemadura o contusión. El compartimiento de los tejidos blandos, que ha sido depletado de grasa con la liposucción, secuestra grandes cantidades de líquidos, electrolitos, albúmina y sangre. Este secuestro de líquido y sangre se evidencia principalmente por el edema y equímosis que presenta el paciente en el postoperatorio a nivel de las zonas liposuccionadas (1).

En 1.988 el mismo doctor Hetter demostró que el hematocrito cae 1% por cada 88cc de aspirado graso 48 horas después de la liposucción. Al administrar una solución de epinefrina 1: 400.000 a una solución de lidocaína al 0.25%, el hematrocrito cae 1% por cada 136 cc de aspirado graso a las 48 horas del procedimiento, (36). A partir de este trabajo del doctor Hetter se tomó como factor predictivo la regla de los 150. Esta regla predice que si se infiltra lidocaína con epinefrina en una cantidad de 15 a 30 cc por 100 cm2 de área a tratar, el hematocrito caerá 1% por cada 150 cc de aspirado.

Esta regla es aplicable solamente si el aspirado no es excesivamente sanguinolento. De acuerdo con esta regla, en una liposucción de 1500 cc de aspirado, el hematocrito disminuye 10%. Esta regla no diferencia las pérdidas sanguíneas internas de las externas. La pérdida sanguínea interna es secundaria a trauma dentro de los tejidos liposuccionados y representa pérdida de sangre intravascular hacia el espacio extracelular. La pérdida sanguínea externa acompaña el aspirado y se representa por el volumen de sangre recuperado en el frasco reservorio al final del procedimiento.

Se han realizado varios intentos para estimar las pérdidas sanguíneas externas, determinando el lipocrito, el cual representa el porcentaje de sangre en un aspirado graso. Grazer (1.983), mencionaba una estimación entre 10-15% (37), Courtiss (1.984) estimó un 33% (38) y Pitman (1.991) estimó un 44% (39).

Utilizando un método bioquímico de medición, Goodpasture y Bunkis (1.986), encontraron variaciones entre 8 y 54% en la relación sangre/aspirado graso. Las investigaciones mencionadas variaban en técnica húmeda y seca, tamaño de cánulas utilizadas, tiempo de terminación de aspiración y el método de determinación del lipocrito (40).

En términos generales, el lipocrito puede determinarse mediante dos formas:

1. Obtención de hemoglobina preoperatoria del paciente, y medición de la hemoglobina en el aspirado, dividir la cantidad total de Hb del aspirado entre la concentración de Hb en el pre-operatorio (41).

2. Permitir la separación del aspirado por gravitación durante dos horas, Tomar dos muestras del infranadante para determinar hemoglobina y promediarla. La cantidad total de hemoglobina en el infranadante se determina multiplicando la hemoglobina por el volumen del infranadante. La cantidad total de sangre perdida en el infranadante se calcula dividiendo la cantidad total de hemoglobina por la concentración de hemoglobina en una muestra de sangre pre-operatoria (40).

Sin embargo, el estimado de pérdidas sanguíneas externas no es tan relevante como la regla de los 150, la cual estima las pérdidas sanguíneas totales con cualquier técnica que se utilice.

Pitman (8), propone el cálculo de pérdida sanguínea total basado en el hematocrito preoperatorio, hematocrito posoperatorio, volumen sanguíneo estimado y peso del paciente:

Hcto preop-Hcto POP(%) X volumen sanguíneo estimado x peso Hcto preop.

El volumen sanguíneo total en el adulto es de 65 cc/Kg en mujeres y 70 cc/Kg en hombres.

Los pacientes adultos jóvenes sanos, pueden tolerar fácilmente una pérdida de 25% de volumen sanguíneo sin transfusión. Pérdidas agudas de 40% del volumen sanguíneo se asocian clínicamente con hipotensión significativa, aun cuando se realice reemplazo hidrolectrolítico. En términos generales se acepta que una extracción de 1750 cc de aspirado graso predice la necesidad de autotransfusión en adultos sanos.

Para estimar preoperatoriamente la necesidad de autotransfusión, Hetter utiliza la analogía de la liposucción con una quemadura, dando un valor predictivo importante en la regla de porcentaje de superficie corporal. De acuerdo con esta regla, si la superficie corporal que va a ser operada excede el 15%, se va a presentar inestabilidad hemodinámica y se puede anticipar la necesidad de autotransfusión (43).

La estimación del porcentaje dependiendo del area se determina en 4 a 8% en abdomen, 2 a 4 % en flancos, 6 a 12% en región lateral de muslos y 2 a 4% en región medial de muslos.

Se debe recordar que existen varias formas de infiltración subcutánea de la solución, (Tabla No.2), (40,41,44,45,46,47,48).

Pitman y Holzer (1.991), demostraron que el reemplazo hídrico promedio tiene una relación linear con el volumen de aspirado graso y definen lineamientos para el reemplazo hidroelectrolítico basados en el volumen de aspirado graso (39). El volumen total de cristaloides administrados debe ser dos veces el volumen de aspirado graso, de los cuales 50% se administran intraoperatoriamente y 50% en el posoperatorio. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que Pitamn y Molzer utilizan técnica húmeda.

Rohrich, Beran y Fodor (1.997), realizaron revisión de la literatura respecto a reemplazo hídrico de acuerdo con la técnica utilizada (44), e hicieron las siguientes recomendaciones

Técnica Seca

Menos de 1500 ml aspirado: Reemplazar 2:1 líquido endovenoso/aspirado

1.500 ml - 3000 ml aspirado: 1 unidad de sangre autóloga y 2:1 líquido endovenoso/aspirado. Mayor de 3000 ml aspirado: 2 unidades de sangre autóloga y 2:1 líquido endovenoso/aspirado.

Técnica húmeda

Menor de 2.500 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso /aspirado intraoperatoriamente y 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado posoperatoriamente.

Mayor de 2.500 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado intraoperatoriamente; 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado POP + 1-2 U sangre si Hcto < 30.

Técnica superhúmeda

< 3000 ml de aspirado: < 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral

> 3000 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral, monitoreo de gasto urinario.

Técnica Tumescente

< 3000 ml de aspirado: < 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado e inicio temprano de vía oral.

> 3000 ml de aspirado: 1:1 líquido endovenoso aspirado/aspirado, inicio temprano de vía oral.

Respecto a la autotransfusión, se considera que debe tomarse las unidades por lo menos con una semana de anticipación, con el fin de permitir una adecuada eritrocitosis compensatoria. Los glóbulos rojos empaquetados pueden permanecer en el banco de sangre hasta por 6 semanas. Debe iniciarse suplencia de hierro en el momento de la extracción de sangre y continuar hasta 6 semanas después de la cirugía.

Si se requiere más de una unidad de sangre de autotransfusión, debe tomarse con intervalos de una semana. Hetter recomienda en lo posible, administrar sangre total ya que proporciona reemplazo de albúmina y glóbulos rojos y posiblemente previene complicaciones pulmonares después de cirugía. La transfusión debe realizarse al final del procedimiento o en recuperación, (43).

Cuando se va a realizar autotransfusión, debe hacerse un adecuado monitoreo de diuresis durante y después de la cirugía, y el paciente debe permanecer hospitalizado con líquidos endovenosos entre 75 y 125 cc por hora.

Tabla No.2
Relación volumen de liquidos infiltrados vs perdida sanguínea

Imbalance hídrico

Existe el mismo riesgo de imbalance hídrico en la liposucción convencional que en la liposucción asistida por ultrasonido.

Con la introducción de la técnica tumescente, la prevención de imbalance hídrico se ha enfocado especialmente en la posibilidad de sobrecarga hídrica, más que en hipovolemia. Esta técnica representa una relación de volumen infiltrado sobre volumen aspirado de 3:1.

Gilliland y Cols, presentan el edema pulmonar como una complicación potencial en liposucción. Recomiendan una historia clínica completa para descartar patología cardiovascular, pulmonar, renal o hepática; comunicación permanente con el anestesiólogo, y la utilización de lactato Ringer y no solución salina, con el fin de disminuir la carga de sodio. Se debe mantener el gasto urinario en 1 cc/Kg/hora durante el procedimiento, (6).

Commons y Halprin recomiendan la teoría del volumen residual, para medir la cantidad de líquido residual en el paciente, después de grandes volúmenes de liposucción. Esta teoría tiene en cuenta la cantidad de solución remanente en el tejido subcutáneo, los líquidos intravenosos administrados durante el procedimiento, la cantidad de solución aspirada y el gasto urinario. El volumen de grasa aspirado no entra en la ecuación.

Encontraron que los pacientes con volumen residual de solución húmeda menor de 70 cc/Kg se correlacionan con signos vitales estables, sin evidencia de sobrecarga hídrica. Se deben usar diuréticos en pacientes con volumen residual mayor de 70 cc/Kg, (49)

(Volumen de solución tumescente + Volumen de líquidos intravenosos)-(Volumen de solución tumescente aspirada + Gasto Urinario + Drenaje estimado en la primera hora de recuperación)= Volumen hídrico residual.

Edema pulmonar

Existen dos clases de edema pulmonar: el edema pulmonar cardiogénico o de alta presión pulmonar, que ocurre cuando hay sobrecarga circulatoria o falla cardíaca izquierda, lo cual produce un exceso de la presión hidrostática capilar pulmonar sobre la presión oncótica del plasma, favoreciendo la transudación de líquido hacia el alveolo. El edema pulmonar no cardiogénico resulta del daño de la membrana alveolar permitiendo el paso del líquido hacia el alveolo, (51). El ejemplo típico de esta condición es la lesión pulmonar observada en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

En el caso específico del edema pulmonar como complicación de la liposucción, edema cardiogénico, la acumulación de agua excesiva en los espacios intersticial y alveolar del pulmón, altera los factores de control hídrico en el pulmón. Estos factores son la presión capilar y tisular, las presiones oncóticas intersticial y plasmática, la permeabilidad capilar y el flujo linfático. Las presiones capilar y tisular son bajas, pero debido a que la influencia de la presión oncótica, ya que los capilares pulmonares permiten fácilmente la filtración de proteínas, existe siempre una filtración significativa que es compensada por el flujo linfático.

Un incremento rápido e importante en el volumen plasmático resulta en una elevación de la presión venosa central y en el volumen y presión arterial pulmonar. El pulmón normal tiene una gran capacidad para regular estos cambios, especialmente por reclutamiento de areas de pulmón que normalmente no tienen volumen y flujo sanguíneo alto.

Los pacientes que empiezan con un volumen sanguíneo aumentado y se les administran grandes volúmenes de agua, no alcanzan a compensar con el flujo linfático y el agua se expande hacia el espacio intersticial primero y posteriormente al espacio alveolar. En estas situaciones, una excesiva dilución de proteínas plasmáticas, y la disminución resultante de la presión oncótica puede facilitar la filtración de agua hacia el intersticio. El riesgo de edema pulmonar es determinado por la condición clínica preexistente y la rapidez y volumen hídrico administrado (52,53).

Una vez se establece el riesgo de sobrecarga hídrica, es importante reconocer los signos tempranos de edema pulmonar. La utilización del oxímetro de pulso es de gran ayuda debido a que identifica tempranamente la hipoxemia del edema pulmonar intersticial.

La formación de edema intersticial, disminuye la distensibilidad pulmonar e incrementa el trabajo para respirar, causando disnea, taquipnea y leve hipoxemia. El estrechamiento bronquial debido al edema produce sibilancias expiratorias, asma cardíaca. Si el proceso progresa, ocurre inundamiento alveolar, exacerbando la disfunción pulmonar y empeorando la hipoxemia. Otros signos asociados con el edema pulmonar son hipertensión, taquicardia y diaforesis.

En los estadíos tempranos, el edema intersticial se puede evidenciar en la radiografía de tórax por la presencia de líneas septales, anillos peribronquiales y perivasculares y acentuación de la fisura interlobar. La cefalización de la vasculatura pulmonar y la opacificación de los hilios son hallazgos característicos. La progresión hacia el inundamiento alveolar produce un infiltrado difuso bilateral.

Durante el procedimiento es importante minimizar la administración de líquidos intravenosos, (50,54). Si hay sospecha de retención hídrica inmediatamente después de la cirugía deben administrarse diuréticos, furosemida a dosis de 20-40 mg IV cada 6 horas.

El edema pulmonar requiere atención urgente. El edema pulmonar cardiogénico resuelve rápidamente después de la corrección de la sobrecarga de volumen. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos, es necesario la cateterización de la arteria pulmonar para distinguir entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. La presión en cuña, reflejo de la presión de fin de diástole en el ventriculo izquierdo, se encuentra entre 20 y 25 mm Hg, el gasto cardíaco es bajo y la resistencia vascular sistémica es elevada en el edema pulmonar cardiogénico. Una presión en cuña normal 10-15 mm Hg y un gasto cardíaco normal o elevado es sugestivo de edema pulmonar de baja presión o de síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Las medidas inmediatas incluyen sentar al paciente hacia el lado derecho para mejorar la distensibilidad pulmonar, disminuir el esfuerzo para respirar y disminuir la precarga cardíaca.

La hipoxemia se trata con administración de oxígeno al 100% y si no responde, debe instaurarse el soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva, puede disminuir el agua intersticial, ya que aumenta el flujo linfático y mantiene presiones alveolares altas, minimizando la posibilidad de inundación alveolar.

La administración de bajas dosis de dopamina, 2-5 microgramos/Kg/min, incrementa el flujo renal y promueve la diuresis. En situaciones en que la diuresis es inadecuada, la hemofiltración es altamente efectiva para reducir rápidamente el volumen intravascular.

La reducción de la postcarga utilizando nitroprusiato de sodio es útil en pacientes con resistencias vasculares sistémicas elevadas, (51).