COLGAJOS SUBCUTANEOS

Paciente de sexo femenino de 76 años de edad sin antecedentes de diabetes mellitus, manejada en otra institución quien presenta trauma contundente en región postero inferior de pierna derecha, presentando necrosis de piel en tercio postero-inferior, con un área cruenta residual de aproximadamente 6 x 5 cm con exposición en tercio distal del tendón de Aquiles. Se programa y se realiza un colgajo de pedículo distal, en la región medial de la pierna, rotado sobre sí mismo a nivel del pedículo. Se realiza incisión, extendiéndola desde el área cruenta hacia la porción proximal, se realiza disección de colgajo medial basándola en los vasos de la arteria Tibial posterior. Presenta en el postoperatorio epidermolisis de la porción de piel más distal, con posterior necrosis de la misma, la cual se manejo con curaciones y cierre por segunda intención. (figura No.8).

Figura No 9. Arterias perforantes de la fascia superficial a los plejos subcutáneo y subdermico, lo que corresponde a arterias tipo IV de nakajima.

Paciente de sexo masculino de 36 años de edad, fumador de 5 cigarrillos día por 7 años, quien presentó trauma autopedestre, con fractura de tibia derecha G IIIA, tratado con reducción abierta y fijación de fractura con material de osteosíntesis. En el postoperatorio presentó necrosis de piel con un área cruenta residual donde se obsevaba exposición de la placa de osteosíntesis. Se realizó desbridamiento quirúrgico, disección de colgajo fascio-subcutáneo de pedículo distal sobre perforantes de la arteria peronea y rotación del mismo, con cubrimiento de la placa y hueso expuestos, requirió cubrimiento del colgajo con injertos de piel de espesor parcial, obteniendo adecuada evolución, integración de los injertos.

Paciente de sexo masculino de 25 años, sin antecedente de tabaquismo, quien presentó trauma automovilístico, con fractura en el calcáneo del miembro inferior izquierdo. Requirió manejo con fijación con material de osteosíntesis de dicha fractura, por parte del servicio de ortopedia del Hospital Militar, en el postoperatorio, presenta área cruenta residual en región posterior del retropie, con exposición ósea. Se realiza cubrimiento con colgajo fasciosubcutáneo de pedículo distal, basado en ramas perforantes de la arteria peronea, se cubre con injertos piel de espesor parcial gruesos. Evoluciona satisfactoriamente con integración de los injertos en un 90%, epidermolisis de piel sobre área donante.

Figura No. 10 Fotografía de las perforantes de la arteria tibial posterior con disección en cadáver, a nivel del septum intermuscular entre el Soleus y el F.D.L.

Figura No.11 Fotografía que muestra el plejo vascular suprafacial en la región medial de la pierna.

Paciente de sexo femenino de 68 años de edad, quien sufrió trauma autopedestre, con trauma contudente sobre región pretibial de miembro inferior izquierdo en unión del tercio medio con tercio distal, sin fractura, presentó necrosis de piel con exposición ósea, con área cruenta de 6 x 5 cm. Se realizó desbridamiento de tejido necrótico, y rotación de colgajo fasciosubcutáneo de cubrimiento de pedículo distal basado en arterias septocutáneas de la arteria tibial posterior, cubriendo el defecto, presentado adecuada evolución en el período postoperatorio.

Para fines prácticos, el estudio se dividió en dos partes. En primer lugar en la disección de los cadáveres se observó como la fascia profunda se irriga a través de múltiples vasos que salen a lo largo del septum intermuscular medial y lateral para formar un plexo de irrigación subfascial y otro suprafascial, de este último, se originan ramas a lo largo de toda la pierna, tanto medial como lateralmente, que se encontraron en todos lo especímenes, las cuales se hacen superficiales y van a formar los plejos subcutáneo y subdérmico que van a mantener el colgajo cutáneo perfundido. (Figura No. 9 )

En cuanto al número de perforantes a nivel del septum intermuscular medial, tenemos en cuenta que las perforantes distales fueron las más variables encontrándose de 0 a 3 perforantes en los primeros 8 cm del maléolo interno. La localización más distal fue a 3 cm del maléolo en 1 espécimen, a 4 cm en 6 de ellos, en 3 el vaso más distal se encontraba entre los 7-8 cm y en dos de ellos noexistían vasos en esta porción del septum intermuscular medial. Entre los 9 y 12 cm del maléolo medial se encontraron: 1 vaso, en 6 especímenes, 2 vasos en 5 especímenes y 3 arterias en 1 espécimen. ( Figuras No. 10, 11).

Entre los 15 y 19 cm fue posible encontrar entre 2-5 ramas de la arteria tibial posterior, en 1 espécimen encontramos 2; en 6 hallamos 3; en 4 identificamos 4 y en 1 identificamos 5 vasos.

De los 20 a 24 cm del maléolo medial, se encontraron 1 a 2 vasos de aparición muy proporcionada, 4 presentaban 2 vasos y 8 especímenes mostraban 1 sola arteria a este nivel.

En el análisis del septum intermuscular lateral entre el músculo Soleus y los Peroneus longus y brevis, encontramos que aparte de las arterias que transcurren por el septum hay unas ramas de aparición variable en numero y localización que perforan el Soleus y salen a través de este, hasta alcanzar la fascia profunda.

Las perforantes más distales en estas disecciones se encontraron a 3 cm del maléolo en 3 especímenes, a 4 cm en 5 especímenes; a 6 cm en 2 de ellos, y a 8 cm en 2. En el segmento entre los 3 a 6 cm por encima del maléolo lateral no se encontraron vasos sanguíneos en 2 piernas, 1 arteria en 4 disecciones; 2 arterias en 5; y 3 vasos en 1.

La arteria Supramaleolar lateral se halló de forma constante, entre 8 - 10 cm en 8 de las disecciones, y en las 4 restantes de 10-12 cm por encima del maléolo. De los 13 a los 15 cm se identificaron 2 perforantes en 7 especímenes y 1 en los 5 restantes. Por encima de los 15 cm del maléolo lateral se encontraron 2 perforantes en 3 piernas, 4 vasos en 5 de ellas; y 5 arterias en los 5 restantes.

En la disección de los colgajos fasciosubcutaneos se pudo observar la rica vasculatura a nivel del pleno suprafascial. (Figura No. 11)

La serie se compuso de 8 pacientes quienes se distribuyeron de la siguiente manera: 6 hombres y 2 mujer es, 3 pacientes con áreas cruentas pretibiales y 2 pacientes con exposición del tendón de Aquiles en su porción más distal, 3 pacientes con asociación a fracturas abiertas de tibia, dos de los pacientes presentaron una necrosis de piel secundaria a un trauma contundente. Todos los pacientes se incluyeron según los criterios de exclusión: enfermedad vascular periférica, enfermedades sistémicas que comprometieran la microvasculatura como diabetes mellitus, enfermedades de tipo autoinmune o reumatológicas; Grandes defectos óseos u osteomielitis en el foco de fractura.

Los ocho colgajos realizados tuvieron una adecuada evolución en cuanto a supervivencia e integración de los mismos, los problemas observados en estos pacientes se circunscribieron a el área donante en los dos pacientes que requirieron cubrimiento de tendón de Aquiles Un paciente de 21 años y una paciente de 76 años, presentaron necrosis del colgajo cutáneo.

En la paciente la necrosis se limita al área que se encontraba en su porción mas distal en contacto con la presión ejercida por una férula posterior. El paciente, sin antecedentes personales de importancia, requirió en el transoperatorio una disección amplia, desarrollando en el postoperatorio un área de necrosis de la piel sobre el área de mayor disección y elevación de los colgajos, por lo cual, dicho paciente fue sometido a una nueva intervención para cubrir el defecto con injertos de piel de espesor parcial. El paciente de 65 años, con antecedente de fumador por 25 años, a pesar de su alteración microvascular por el cigarrillo y su edad, no presento alteraciones en el colgajo ni necrosis de piel, solo apareció epidermolisis en el borde anterior del colgajo cutáneo, la cual fue resuelta con humectación, epitelizando nuevamente. (tabla No.1).

	Edad	Area Cruenta	Complicación
Paciente 1	65a	Pretibial	Epidermolisis
Paciente 2	21 a	Aquiles	Necrosis piel
Paciente 3	30a	Pretibial	No
Paciente 4	34a	Pretibial	No
Paciente 5	76a	Aquiles	Necrosis parcial
Paciente6	36a	Tibia región medial	No
Paciente 7	25a	Región posterior retropie	Epidermolisis
Paciente 8	68a	pretibial No.

Los pacientes requirieron en el transoperatorio injertos de piel de espesor parcial sobre el colgajo fasciosubcutáneo, integrando de un 60- 85% en los casos.

Los colgajos fasciosubcutaneos relativamente son de reciente aparición dentro de la Cirugía Plástica, se desarrollaron a principios de la década de los noventa (13, 14), respondiendo a un entendimiento más preciso de la anatomía de la piel y de las fascias superficial y profunda, constituyendo un punto de evolución más de los colgajos fasciocutáneos descritos por Pontén en 1981.

Los estudios recientes de Nakajima y Minabe (9, 15), de la Universidad de Keio, Japón, definieron microanatómicamente la piel y la fascia mediante un análisis computarizado por sustracción, desarrollando una nueva clasificación fasciocutánea y permitiendo el desarrollo racionalizado de este nuevo tipo de colgajos.

Así clasificaron los vasos en las estructuras fasciocutáneas de la siguiente manera:

Tipo I, definido por arterias grandes de más de 1,5 mm de diámetro, que corren y se ramifican principalmente en la capa adipofascial profunda,fascia profunda, para alcanzar luego el plejo subdérmico, mostrando axialidad.

Tipo II, este es definido como "art erias finas", con vasos de menos de 1,0 mm de diámetro que acompañan un nervio o una vena cutánea la cual corre principalmente en la capa adipofascial profunda. Este tipo de arterias son la continuación de las arterias septocutáneas y se continúan con arterias tipo III y V.

Tipo III, este tipo consiste en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1,5 mm de diámetro, que se arborizan y atraviesan la capa adipofascial profunda por grandes distancias, mostrando un recorrido oblicuo en sus imágenes tridimensionales. Son las responsables de los plejos subfasciales y suprafasciales. Estas arterias son ramas de ciertas perforantes tales como las ramas cutáneas directas, y se ramifican en la fascia profunda.

Tipo IV, consisten también en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1.5mm que tienen una porción vertical y que dan pocas ramas a nivel de la fascia profunda, muestran una axialidad considerable principalmente en el plejo subdérmico, donde se ramifican. Generalmente son ramas de arterias tipo III.

Tipo V, se definen como perforantes septocutaneas finas, se encuentran en las extremidades, con menos de 1 mm de diámetro, a menudo se ramifican en la fascia profunda y se dirigen perpendicularmente al plejo subdérmico mostrando poca axialidad.

Tipo VI, son perforantes musculocutáneas finas, de menos de 1 mm con poca ramificación, la diferencia con las arterias tipo V es que son las ramas a nivel de la fascia profunda. Morfológicamente, son similares a las tipo IV ya que tienen muy poca dominancia a nivel de la fasciaprofunda, aunque estas tipo IV son más largas y con mayor axialidad, (9,15).

Cuando se analiza toda esta red vascular al examen microanatómico, en un sentido tridimensional, podemos observar como el sistema fasciocutaneo consiste en una red de arterias perforantes las cuales emergen a la superficie a lo largo de septos fasciales entre vientres musculares adyacentes y luego se ramifican a nivel de la fascia profunda, tipo I y III para formar al menos tres plejos vasculares, descritos en los trabajos de Batchelor y Rahim (17), denominados subfascial, intrafascial, y suprafascial, del cual se emiten ramas que van a irrigar el tejido celular subcutáneo y la dermis, tipo IV y V. Los trabajos de Haertsch, 1981 (5), demostraron además que el plejo localizado en la parte superficial de la fascia profunda suprafascial, es el más importante, pues el calibre de vasos es mayor, así como el número de anastomosis existentes. Aquellos vasos situados por debajo de la fascia ,plejo subfascial, vasos tipo II y III, son más pequeños y más delicados que los suprafasciales.

Tanto Lang como Schafer han demostrado que los plejos fasciales están conectados por un número variable de vasos inter-arteriolares y anastomóticos intervenulares. Los plejos subfascial y suprafascial discurren entre el tejido areolar laxo que contiene islas de células adiposas, mientras que los vasos del plejo intrafascial lo hacen entre los haces de tejido colágeno.

Como podemos observar la fascia profunda y la superficial tienen una irrigación propia y esto se debe a que estas estructuras son dos remanentes de dos sistemas embriológicamente distintos, pero poco desarrollados en los seres humanos y con mejor desarrollo en simios. Tales estructuras son el panículo "carnosum" que da origen a la fascia profunda y el panículo adiposo que da origen a la fascia superficial. Cada una al ser una estructura embriológicamente diferente tiene un sistema vascular propio, distinguible al de la piel, lo cual evidentemente es clave para el desarrollo teórico y práctico de los colgajos fasciosubcutáneos, (7). Una de las ventajas de estos colgajos, como lo aseguró Gummener (13), se constituye en el resultado final en el contorno del miembro inferior, realizando un procedimiento que disminuye la cantidad de injertos de piel de espesor parcial requeridos en el área donante cuando se rota un colgajo fasciocutáneo clásico, así mismo disminuye la alteración estética resultante por pérdida de contorno.

Igual que en otras series (16), los pacientes con áreas cruentas con exposición del tendón de Aquiles presentaron un mayor índice de morbilidad. En este estudio específicamente, fue directamente proporcional a la extensión de la disección cutánea para obtener un adecuadocolgajo de cubrimiento, lo que llevó a la desvascularización de los plexos subdérmico y subcutáneo. Es importante determinar las características del paciente preoperato-riamente, ya que las alteraciones microvasculares, donde un colgajo fasciocutáneo clásico puede presentar sufrimiento, con mayor razón puede tener morbilidad este tipo de colgajos que se basan en un área morfológica especifica, (17,18).

Es importante en el momento de la evaluación preoperatoria del paciente, determinar no sólo los factores de riesgo, sino el tipo de lecho que va a ser cubierto con este tipo de colgajos, pues sin duda algunas fracturas con grandes pérdidas de tejido, las cuales requieren relleno o en pacientes con osteomielitis esta indicada la utilización de colgajos musculares, que les dará la suplencia sanguínea adecuada y el relleno necesario. De la literatura mundial revisada se pudo concluir que las series presentadas por otros autores (13,14,16) se limitan a publicar tan sólo un limitado número de pacientes, esto puede ser por las indicaciones precisas de este tipo de procedimientos. La inseguridad que le puede ofrecer este colgajo en cuento a sobrevida y morbilidad a la mayoría de cirujanos educados en las escuelas clásicas, pero que sin lugar a dudas ofrecen un resultado estético adecuado, con un riesgo de morbilidad que presenta soluciones en el temprano periodo postoperatorio, pues en ocasiones el lecho donante no se encuentra en las condiciones óptimas para utilizar este tipo de colgajos.

Los estudios de la vascularización de la fascia y la piel de la pierna, por parte de las arteriasTibial posterior, anterior y Peronea a través de las arterias septocutáneas, ampliamente realizados y corroborados en este, hacen que subcutáneaos los colgajos de miembro inferior sean seguros disminuyendo el índice de morbilidad, siempre y cuando se diseñen teniendo en cuenta los vasos. Los plejos arterial y venoso a nivel de la fascia profunda, con sus tres capas, subfascial, intrafascial y suprafascial, constituyen el perfecto medio para realizar un colgajo con resultados predecibles, (17, 18).

Los plejos subcutáneos y subdérmicos, que corresponderían a las arterias tipo IV y V de Nakajima permiten una adecuada sobrevida a la piel.

Los colgajos fasciosubcutáneos se constituyen en un medio seguro, predecible con una menor cantidad de secuelas estéticas para la reconstrucción de miembro inferior. Debido a su excelente vascularización y por constituir un tejido cruento en sus capas superficial y profunda, permiten una rotación sobre sí mismos de 180 grados, dándoles una gran versatilidad para el cubrimiento del tendón de Aquiles.

Los colgajos fasciosubcutaneos requieren de una disección precisa pues la morbilidad asociada a una disección inadecuada se traduce en morbilidad en el área donante, tal como necrosis de piel o la lesión de los plejos suprafasciales con necrosis del colgajo.

Ernesto Barbosa Landinez MD.
Calle 93 B No. 17-72 const. 210 Santafé de Bogotá, Colombia,
hebarbosa @ hotmail.com.

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