REVISTA DE CIRUGÍA PLÁSTICA

Temas especiales

Colgajos fascio-subcutáneos en la reconstrucción de miembros inferiores

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ M.D
Médico Cirujano Plástico, Santafé de Bogotá, Colombia.
ALFREDO HOYOS ARIZA M.D.
Médico Residente Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San Jóse
HECTOR ALFONSO LINARES M.D.
Médico Cirujano Plástico, Instructor Asistente Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad Miliotar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Hospital Militar Central.

Palabras claves: Colgajo fasciosubcutáneo, reconstrucción de miembro inferior, exposición ósea, exposición tendinosa. sistema de irrigación, angiosomas, arterias perforantes septocutáneas, anastomosis de sistemas vasculares. fascia profunda y superficial pierna.

Resumen

En este trabajo se realizó inicialmente un estudio anatómico de la vascularización superficial de la pierna: las fascias profunda y superficial y la piel. En un total de seis cadáveres, 12 miembros inferiores.

Se disecó la arteria poplítea, se identificaron las arterias Tibial posterior, Tibial anterior y Peronea, se inyectó gel colorante en la Tibial posterior y en la Peronea para identificar las arterias septocutáneas que irrigan: las fascias profunda, superficial y la piel, de las regiones medial y lateral. Se realizaron mediciones de las distintas arterias perforantes provenientes de la sarterias Tibial posterior y la Peronea, tomando como punto de referencia los maléolos medial y lateral respectivamente. Se identificaron los plejos subfasciales y suprafasciales y las arterias perforantes a los plejos subcutáneo y subdérmico, reconocidas como arterias tipo IV y V, de Nakajima.

Asegurándose la excelente vascularización de las fascias superficial y profunda, se implementa el cubrimiento con colgajos fasciosubcutáneos en 6 pacientes con áreas cruentas en la pierna, con exposición de tibia o del tendón de Aquiles. Se excluyeron del estudio pacientes con enfermedades sistémicas o locales, que afectaran la microvasculatura, fracturas con grandes pérdidas de tejido óseo u osteomielitis, las cuales requerían un procedimiento diferente.

Esta técnica confirmó ser un excelente medio de reconstrucción, dejando al paciente con un menor defecto en el área donante, un buen contorno en miembro inferior, sin alteración funcional y con posibilidad de utilizar otras opciones.

Summary

This study was developed in two phases: the first one was an anatomical study of the irrigation of the leg, with emphasis in the deep and superficial fascias in six cadaver specimens, 12 lower legs. The popliteal artery was dissected and Tibial Posterior and Peroneal arteries were identified, a dye in gel was injected through the Tibial posterior and Peroneal arteries leading to identification of the septocutaneos arteries.

The number of the septocutaneous arteries and the distances from medial and lateral malleolus was recorded and compared with the worldwide literature. The subfascial and suprafascial plexus were studied and the perforators to the subcutaneous and subdermal plexus were analyzed.

Adipofascial flaps were developed and the skin was untouched. This flaps were used in five patients from the Hospital Militar Central and Hospital de San Jose (Bogota, Colombia). The flaps were utilized to cover wounds with exposure of Tibia or Achilles tendon. Patients with systemic or local diseases with microvascular involvement or patients with ostomyelitis of huge bone defects were excluded from this study. The flaps show an excellent scarless possibility to cover wounds in the legs, keeping an adecuate leg’s contour, without functional involvement as with other options.

Introducción

Los colgajos fasciosubcutáneos y fasciocutáneos están diseñados con base en el sistema de vasos perforantes de la fascia profunda. Este es un concepto relativamente nuevo, el cual, ha sido desarrollado y atribuido al trabajo de Pontén, en 1981. (1)

Antes de su trabajo, se pensaba que los colgajos por debajo de la rodilla se realizaban de forma completamente al azar. Por esto, durante muchas décadas los libros de cirugía plástica se habían proclamado en contra del uso de estos, hasta que Pontén mostró con la utilización de 23 colgajos fasciocutáneos en miembros inferiores su seguridad y su simpleza.

Su trabajo, demostró que podían alcanzar dimensiones hasta de 18 x 8 cm sin problemas. Dichos colgajos se encontraban pediculados proximalmente sin procedimientos previos de diferimiento, utilizando piel, tejido celular subcutáneo y fascia profunda, establecidos bajo una relación de largo/ancho de 5.2:1. De estos en 23 colgajos realizados, se obtuvieron buenos resultados en 17, regulares en 3 y malos en 3.

Sin embargo, fueron los trabajos de Haertsch (2), 1981 y Barclay (3) 1982, quienes delinearon la localización de las perforantes fasciocutáneas. Haertsch definió el plano quirúrgico en el cual deberían elevarse los colgajos en la pierna: justamente por debajo de la fascia profunda. (2,3 , 4). Estudió el plexo vascular fascial, el cual se encontraba alimentado, según sus estudios por perforantes septocutáneas provenientes de las arterias: Tibial anterior, Peronea y Tibial posterior, a través de los septos intermus-culares peroneo anterior, peroneo posterior y por el que se encuentra entre los músculos Soleus y Flexor digitorum longus, respectivamente.(5,3 y 6) La utilización de la nueva tecnología digital aplicada al estudio de la irrigación de las extremidades, que se ha realizado en los últimos años, ha corroborado parcialmente estos estudios y han dado lugar al desarrollo del concepto de angiosomas, definidos estos como unidades embriológicas, segmentos corporales, las cuales tienen una arteria específica que los irriga, de la misma forma que un nervio específico inerva un dermatoma.(7), (figuras 1 y 2) Por tanto, cada una de estas arterias irriga un segmento específico de la pierna; la arteria Tibial posterior, lo hace con la región medial, la arteria Peronera con la lateral y la arteria Tibial anterior con la piel que cubre el compartimento anterior. La fascia y piel de la región posterior se irriga por medio de la arteria sural superficial que acompaña el nervio Sural, por algunas perforantes musculocutáneas de los dos vientres de los Gastrocnemius y distalmente a la musculatura, por ramas de las arterias Tibial posterior y Peronea.(4)

Este patrón básico de irrigación cutánea se encuentra reforzado superomedialmente por la arterias safena superficial, rama de la arteria Genicular descendente, a su vez rama de la arteria Femoral.(4).

En este sistema de irrigación de la fascia y de la piel, se basan los colgajos fasciocutáneos y fasciosubcutáneos permitiendo ser disecados con seguridad para lograr el cubrimiento de las estructuras deseadas con el menor índice de morbilidad.

Estudios realizados encontraron generalmente 5 o 6 perforantes que emergen en el septum entre el Soleus y el Flexor digitorum longus, provenientes de la arteria Tibial posterior; dichas arterias tienden a ser más grandes proximalmente con un diámetro interno entre 0.3 y 0.77 mm. Al alcanzar la fascia profunda se dividen en dos o tres ramas las cuales divergen anterior y posteriormente orientadas de proximal a distal e interconectándose con perforantes adyacentes. Se ha encontrado que las perforantes se encuentran de distal a proximal desde el malévolo medial así: una arteria maleolar y calcánea; la perforante más distal, se encuentra aproximadamente a los 4 cm del maléolo, la siguiente a los 8-10 cm;estas son de presencia variable. Las ramas más constantes, 1 ó 2 se encuentran a los 9 a 12 cm, 2 a 4 ramas entre los 17 -19 cm y 1 a 2 entre los 22-24 cm (11,12). En la región lateralde la pierna irrigada por la arteria Peronea, se encuentran de 2-5 perforantes. La más proximal se encuentra de 4 a 8 cm por debajo de la cabeza del perone, 1 a 2 perforantes entre los 15 y 20 cm por encima del malévolo lateral, una perforante supramaleolar que irriga el colgajo supramaleolar descrito por Masquelet en 1984 (8), que se encuentra entre 8-12 cm por encima del maléolo lateral y 1 a 2 arterias más distales a esta, que usualmente se localizan entre 3 6 cm por encima del maléolo lateral, de aparición inconstante y de menor calibre.

Figura No. 1 Se muestra la circulación de la pierna con las perforantes de las arterias Tibial anterior, Sural y Peronea.

FiguraNo.2 Muestra la circulación de la pierna y las perforantes provenientes de las arterias Tibial posterior, y peronea.

Figura No. 3 Se muestra disección subcutánea en cadáver, se observa la fascia superficial.

Figura No. 4a Paciente No. 1, Fotografía que muestra área cruenta en región pretibial, tercio distal.

Figura No. 4b S e muestra disección de colgajo de base en región lateral.

Figura No. 4c. Rotación del colgajo sobre el defecto.

Los estudios recientes como los realizados por Nakajima (9), nos han permitido hacer un análisis estricto de la vascularización fasciocutanea, identificando como independientes la de fascia profunda, la superficial y la piel pero manteniendo inteconecciones entre sí, esto dió una base teórica y lógica al desarrollo de los colgajos fasciosubcutaneos, o sea colgajos que contienen fascia profunda, superficial y el tejido adiposo contenido entre estas dos. Estos estudios han permitido realizar disecciones más precisas con mayor seguridad, con resultados mejores y más predecibles. Estos colgajos están basados en la excelente irrigación de la fascia a través de los plenos subfasciales, intrafasciales y suprafasciales, a partir de vasos tipo I, II y III, (Nakajima), manteniendo la supervivencia de los colgajos cutáneos a través de los plejos subcutáneos y dermocutáneos gracias a la irrigación de las arterias tipo IV y V. (Nakajima), (figuras 1 y 2).

Materiales y métodos

El estudio se dividió en dos partes, la primera parte se llevó a cabo en cadáveres en fresco, utilizando especíme-nes proporcionados por el Instituto de Medicina Legal, en un número de seis, es decir, 12 miembros inferiores.

Figura No. 5a Paciente No. 2 Se muestra área cruenta sobre tendón de Aquiles en su inserción

Figura No. 5b Diseño de incisiones para obtener, el colgajo

Figura No. 5c Disección subcutánea en región medial de pierna.

Figura No. 5d Colgajo fasciosubcutáneo sobrepuesto sobre defecto del tendón.

En las piernas examinadas, se realizaron inicialmente, una disección a nivel del hueco poplíteo hasta identificar la arteria Poplítea, y su división en el tronco tibioperoneo y la arteriaTibial anterior; se identificó la arteriaTibial posterior, se realizó una incisión transfixiante a esta y se inyectó a través de una sonda de nelatón No. 10 un compuesto de solución de gelatina y azul de metileno, comprobándose su paso a través de la arteria.

Se marcó el septum intermuscular medial entre el Soleus y el Flexor digitorum longus, tomándolo clínicamente con una línea desde el maléolo medial hasta el cóndilo medial del fémur, así como el septum intermuscular lateral, clínicamente con una línea entre el maléolo lateral y el cóndilo lateral, dichas mediciones han sido clarificadas previamente en los estudios de Sauer y Chang (10,11). (Figura No. 3). Se realizó una incisión en la piel del cadáver, aproximadamente 5 cm posterior a esta línea, disecando en forma subcutánea hacia la porción anterior, hasta donde la tibia se encuentra debajo de la piel y en la porción posterior hasta la línea media. Se identificaron: la red vascular suprafascial, así como vasos perforantes de lafascia a la piel. (Figura No. 3). Se incidió a nivel de la línea media posterior, la grasa superficial, la fascia superficial, la grasa profunda y la fascia profunda. Se practicó una disección roma en un plano profundo a la fascia profunda, elevando de esta forma un colgajo fasciosubcutáneo hasta identificar el septum intermuscular medial con las arterias perforantes, ramas de la arteria tibial posterior, gracias al medio colorante. Se realizó una medición detallada de las arterias a partir del maléolo medial y se llevó un registro de estos hallazgos en cada cadáver. Posteriormente, se hizó una disección subcutánea desde la porción posterior a la anterior, de la porción lateral de la pierna y se incidió hasta el plano profundo a la fascia profunda, 5 cm por detrás del septum y disecando hasta el mismo, identificando las perforantes provenientes de la arteria Peronea, describiendo su localización.

La parte clínico-quirúrgica de este estudio se llevó a cabo en seis pacientes de los Hospitales Militar Central y de San José, con áreas cruentas en talón o región pretibial con indicaciones para cubrimiento con colgajos, con edades comprendidas entre los 21 y los 76 años con los siguientes criterios de exclusión.

Figura No. 6a Paciente No.3, Se muestra área cruenta en tercio medio de pierna región pretibial.

Figura No. 6b Se muestra el colgajo sobrepuesto sobre área cruenta.

–Enfermedad vascular periférica asociada,
–Enfermedad varicosa
–Enfermedad sistémica con compromiso de la microvasculatura, como enfermedades autoinmunes.
–Alteraciones que excluyan a estos pacientes de cirugía, tales como pacientes ASA III o IV.
–Pacientes cuyos hallazgos clínicos incluyeron osteomielitis o grandes defectos en el foco de fractura, lo cual hacia pensar en la necesidad de utilizar un colgajo muscular.

En el estudio se obtuvieron colgajos para cubrir defectos en la región pretibial y a nivel de la región posterio-inferior de la pierna, con exposición del tendón de Aquiles. Se utilizaron colgajos fasciosubcutáneos laterales o mediales de pierna basados en las arterias: Tibial posterior o Peronera respectivamente, dichos colgajos fueron de pedículo distal y flujo retrógrado o de pedículo proximal y flujo ortógrado.

En la mesa quirúrgica, con el paciente en posición supina, se realizó la marcación del septum intermuscular medial o lateral según el caso, trazando una línea entre el maléolo medial o lateral y el cóndilo femoral ipsilateral. Este septum se encuentra entre el músculo Soleus y el Flexor digitorum longus medialmente y entre el Soleus y la masa de los músculos peroneos lateralmente; este se convertirá en el eje del colgajo y el sitio por donde, como lo habíamos confirmado en las desersiones, entrarían los pedículos vasculares que nutrían el colgajo. Se identificó el maléolo medial y se midió a partir de este 10 cm, según la localización del defecto, pues el colgajo puede basarse mas próximamente con el fin de incluir las perforantes más distales.

En los colgajos laterales, se traza el pedículo a 12 cm del maléolo. Se define su límite más proximal según el arco de rotación. En los casos en que el área cruenta a cubrir se encontró en la región pretibial, se realizó una incisión de 5 a 7 cm posterior al septum intermuscular, se practicó la incisión en la piel desde el límite más proximal al más distal del diseño. Se incide hasta la fascia profunda, incluyendo esta en la incisión, se fija la fascia profunda a la superficial con suturas para evitar lesiones de la microvasculatura por desgarros, y se diseca el colgajo cutáneo por encima de la fascia superficial, teniendo en cuenta que es necesario hacerlo en un plano subcutáneo, es decir dejando superficialmente un colgajo de piel y tejido adiposo, e hipodermis. Se debe evitar al máximo el uso del electrocauterio, a pesar de que se realice la disección sin expresión sanguínea y torniquete. Una vez hecha la disección posterior, se realiza la disección subfascial y se incide el colgajo en su límite proximal, en los casos pediculados inferiormente, o en su límite distal en los colgajos de flujo ortógrado.Se incide el septum intermuscular y se identifican las perforantes, de las cuales el colgajo recibe vascularización. Se incide el colgajo en su límite medial y se rota, colocando injertos de piel de espesor parcial para el cubrimiento de este. Se dejan sondas de drenaje en el área donante.

Paciente No. 1

Paciente de sexo masculino de 65 años, fumador de 5 cigarrillos día por 25 años, sin antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad vascular con historia clínica consistente en accidente autopedestre, quien ingresó al servicio de Ortopedia del Hospital de San José con fractura abierta GIII A de tibia en tercio distal, a quien se le realiza una fijación de la fractura con un tutor externo. Presenta una área cruenta residual de 6 x 4 cm, en el tercio inferior, con exposición del foco de fractura de la tibia de aproximadamente 6 x 4 cm. Quince días después de su ingreso, luego de su fijación externa, se lleva a cirugía para realizar cubrimiento del área cruenta. Se realiza un colgajo de pedículo distal, es decir de flujo retrógrado a 10 cm del maléolo medial. Se diseca el colgajo y se rota doblándose sobre sí mismo para cubrir el defecto. Se cubre el colgajo con injerto de piel parcial, El paciente, evoluciona con epidermolisis leve, sin necrosis, integración del colgajo y de los injertos (Figura No. 4).

Figura No. 7a Paciente No. 4 área cruenta en el tercio medio anterior de la pierna.

Figura No. 7b Colgajo fasciosubcutáneo disecado.

Figura No 7c. Colgajo sobrepuesto sobre el defecto.

Figura No. 7d Resultado postoperatorio

Paciente No. 2

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, quien presentó un trauma por proyectil de arma de fuego de baja velocidad, sin presencia de fractura distal de la tibia, pero con un área cuenta en la cara posterior e inferior de la pierna, con exposición del tendón de Aquiles en su inserción al calcáneo de aproximadamente de 5 x 4 cm. Se realiza prolongación del área cruenta paramedialmente y se diseca colgajo hasta tercio medio, 6 cm por encima del maléolo medial. Se rota sobre sí mismo hasta comprobar que el colgajo cubra el defecto sin ninguna tensión, se cierra piel y se colocan drenes. Este paciente evoluciona tórpidamente, al 50 día postquirúrgico se evidencia la presencia de epidermolisis en la porción más posterior delcolgajo cutáneo, en el día 70 presenta, necrosis de un borde de herida, y para el día 90 muestra necrosis en la piel disecada. Este paciente se lleva a cirugía nuevamente, donde se realizan injertos de piel de espesor parcial, con integración óptima de los mismos (Figura No.5).

Paciente No. 3

Paciente sexo masculino de 30 años con antecedente, 6 meses antes de su ingreso de fractura abierta de tibia, manejada en otra ciudad con fijación externa de la misma, y un área cruenta residual de aproximadamente 4 x 4 cm con exposición de foco de fractura, sin avulsión ósea, manejado con curaciones únicamente, cirugía realizada en octubre de 1998. En el procedimiento se desbrida el tejido fibrótico cicatrizal, alrededor del área cruenta, ampliando el área a 6 x 6 cm. Se diseña un colgajo fasciosubcutáneo de flujo ortógrado y cubrimiento con injerto de piel parcial sobre el colgajo rotado. (figura No.6 ). Evoluciona satisfactoriamente sin presentar regiones de epidermólisis ni necrosis cutáneas.

Figura No 8b Fotografía que muestra cubrimiento con el colgajo.

Figura No. 8a. Paciente No. 5 Evaluación del colgajo del pediculo distal.

Paciente No. 4

Paciente de sexo masculino de 34 años quien presentó accidente autopedestre, con fractura abierta GIII A de tibia a nivel de tercio medio, manejado por el servicio de ortopedia con fijación externa con tutor presenta un área cruenta residual de aproximadamente 5 x 5 cm con exposición del foco de fractura. Se le realiza un colgajo de flujo retrógrado en cara lateral de pierna, utilizando el pedículo vascular supramaleolar a 15 cm proximal al maléolo lateral, hallazgo constante utilizado en el colgajo de supramaleolar lateral (Masquelet). Se incide la piel lateralmente, se diseca un colgajo de piel, y se diseca subaponeuróticamente el colgajo, respetando a nivel proximal la perforación del vaso a la fascia. (Figura No. 7).