REVISTA DE CIRUGÍA PLÁSTICA 

Artículos

Análisis antropométrico y cefalométrico de la región malar

Gilberto Mariño Contreras M.D.
Profesor Asistente. Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad Militar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Hospital de San José.
Rolando Prada Madrid M.D.
Profesor Asistente. Programa Integrado de Cirugía Plástica, Universidad Militar Nva. Granada, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Hospital de San José.
Henry Cortés Barreto M.D.
Médico Residente, Programa Integrado de Cirugía Plástica
Nancy Edith Rojas O.D.
Ortodoncista, Instructor Asociado Facultad de Odontología Universidad del Bosque, Santafé de Bogotá, Colombia.

Palabras claves: Region malar, malarplastia, antropometría, cefalometría, arco antropométrico, puntos cefalométricos orbitale, infraorbitale e implantes malares.

Resumen

El estudio surge de la carencia de criterios antropométricos y cefalométricos de la región malar aplicables en cirugía estética o reconstructiva, sin un reporte cuantitativo de las relaciones de la región malar con las demás estructuras faciales.

Para la realización del presente articulo se tomaron medidas antropométricas en 50 individuos, distribuidos equitativamente por sexo, junto con mediciones del punto de mayor proyección malar mediante la utilización de un arco antropométrico. Adicionalmente se realizaron análisis cefalométricos junto con la marcación del punto de mayor proyección malar e infraorbitale en el momento de tomar la imagen.

Los resultados muestran que la mayor dimensión de la cara en el análisis frontal es el ancho facial (Zi-Zi). En la curvatura de la región malar, la mayor proyección se encuentra a 30°, siendo mas marcada en las mujeres. Cefalométricamente el punto de mayor proyección anteroposterior corresponde al punto infraorbitale siendo este también mas marcado en las mujeres.

En conclusión , la recreación de la región malar debe tener su máxima proyección a la altura de los 30° de la curva que esta determina, sin sobrepasar la región infraorbitaria en el eje antero-posterior. Se pretende dar un instrumento objetivo aplicable clínicamente para el manejo de la región malar.

Summary

The study comes from the lack of anthropometric and cephalometric criteria of the malar region, applicable to reconstructive and stetic surgery, without a single quantitative report of the facial – malar region structures relationships.

Anthropometric measures were taken from 50 individuals, equally distributed between men and women, along with measures of the most projected malar point using an anthropometric arc. Additionally cephalometric analysis were made, marking the most projected malar point and infraorbitale while the film was taken.

Results show the facial width (Zi-Zi) as the highest dimension in the facial frontal analysis. The most projected region from the curve determined by the malar region is found over 30 degrees in the quarter of circumference, being higher in women. In the cephalometry the most projected anteroposterior point was infraorbitale being also higher in women.

In conclusion, malar region recountouring must have the highest projection over 30° of its curve without trespassing the infraorbital region in the anteroposterior axis. An objective instrument with clinical application is put into consideration for the management of the malar region.

Introducción

En la actualidad no hay criterios morfológicos antropométricos ni cefalométricos adecuados de la región malar para aplicación clínica. Esta estratégica unidad estética debe ser reconstruida con exactitud en procedimientosreconstructivos y realzada o atenuada según las características faciales del paciente en cirugía estética.

Hay varias clasificaciones que dividen la región malar por zonas o por su forma. Whitaker (1, 2, 3) divide esta región en tres zonas: la paranasal, la prominencia malar, y el arco cigomático. También describe las zonas luminosas reborde supraorbitario, malar y mentón y las zonas de sombra, frente, región orbitotemporal, mejillas y cuello de la cara, estas ultimas descritas específicamente por Barnett y el mismo Whitaker (4). Terino (5, 6) clasifica la región malar en cinco zonas: 1- del infraorbitario al tercio anterior del arco cigomático, 2- tercio medio del arcocigomático, 3- zona paranasal, 4- tercio posterior del arco cigomático, 5- región submalar. Onisuka (7, 6, 9) clasifica la morfología malar en cinco tipos: 1- protrución anterior del cigoma, 2- protrución lateral del cigoma, 3- protrución del arco cigomático, 4- protrución combinada del arco y el cigoma y 5- protrución relativa del malar y el arco por disminución de peso.

La etiología de la deformidad malar puede ser por alteración congénita hipoplasia malar en Treacher Collins, labio y paladar hendido o craniosinostosis, adquirida secuelas de trauma o cirugías previas; endocrina acromegalia o cosmética, racial, como lo refieren Gonzalez-Ulloa (10) y Brennan(11) al observar diferentes grupos étnicos.

Las indicaciones de cirugía de la región malar incluyen: reducción con fines cosméticos, proyección en depresiones por hipoplasia o trauma y reposición en distopias o asimetrías.

En personas caucásicas la prominencia malar es considerada como un rasgo estético favorable, en cambio en los orientales les da una apariencia fuerte y masculina por lo que solicitan su reducción, Onisuka (7, 8) recomienda la reducción con cincel por vía vestíbular, siendo este un método sencillo que no deja cicatriz pero que borra el contorno normal del hueso malar, por esta razón repone la porción superficial de la eminencia como un injerto (9). La vía coronal propuesta por Whitaker (1) expone adecuadamente la región malar pero tiene el inconveniente de la cicatriz. Ousterhout (12), utiliza esta vía para la reducción reposicionando la porción superficial para evitar alteraciones del contorno.

Kaneshige (13), recomienda la vía coronal en pacientes mayores y realiza al mismo tiempo una frontoplastia más cantopexia. Baek (14), reduce el malar por osteotomía sin incluir la pared orbitaria lateral, por vía coronal. Satoh (15), realiza también una osteotomía de avance pero en trípode anexando frontoplastia y cantopexia, siempre en mayores de 40 años. La ventaja de la osteotomía es que conserva el contorno original del hueso. Watanabe (16), reportó el abordaje por una pequeña incisión en la patilla y otra en el canto lateral para reducción del arco cigomático con cincel, es una técnica a ciegas y deja una cicatriz visible. Yang (17), reportó una osteotomía de malar y arco cigomático por vía intraoral y temporal. En los casos de osteotomía se debe tener cuidado en no bloquear el proceso coronoides limitando la apertura bucal.Para corregir la falta de proyección, asimetría o distopia se pueden utilizar injertos óseos (18, 19), osteotomía del segmento ortbitocigomático propuesto por Kawamoto (20), osteotomía laminar del malar propuesto por Salyer (21, 22), colgajo de tabla externa craneana descrita por

McCarthy (23, 24), injertos cartilaginosos como los propuestos por Guerrero-Santos (25) o implantes aloplásticos, preconizados por Gonzales-Ulloa (10). Estos últimos pueden ser de Proplast (1, 2, 3, 26, 27, 28, 29) silicona (5, 6, 30, 31, 32, 33), hidroxiapatita (34, 35), etc.

Hay mucha discusión en cuanto a cual es el implante ideal, todos tienen ventajas y desventajas (10). Según Terino (5, 6), un implante debe cumplir con ciertos requisitos: 1- configuración tamaño y forma adecuados, 2- consistencia; maleable, conformable, compresible y tallable, 3- resistencia a la infección, 4- márgenes no palpables y 5- facilidad para ser colocados o en caso de infección, malposición o necesidad de extracción, igual facilidad para ser removidos, 6- intercambiable y 7- biocompatible.

Las vías de abordaje para la realización de este tipo cirugías incluyen la vestíbular, palpebral, coronal, que incluye la región temporocigomática y el abordaje para ritidoplastia cuando se combinan los dos procedimientos, cada cual tiene sus indicaciones y preferencias personales. Como todo procedimiento también es susceptible de presentar complicaciones, Wilkinson (36), las agrupa en prevenibles y no prevenibles.

En el primer grupo se encuentran la mayoría: 1- tamaño inadecuado del implante, 2- desplazamiento, 3- falla en llegar a un acuerdo en las características del implante y el sitio en que se coloca, entre el cirujano y el paciente. En el grupo de las complicaciones no prevenibles se agrupan los episodios de infección y hematomas.

Courtiss (37), añade en una discusión sobre el tema que deben distinguirse las complicaciones de los procesos de cicatrización inherentes al procedimiento, v. gr: formación de cápsulas alrededor de la silicona o resorción ósea. Brennan (11), estudia esta última, no encontrando evidencia de ésta, contra un 50 % reportado en la literatura.

Materiales y métodos

Se estudiaron 25 hombres entre 18 y 33 años con un promedio de edad de 23.7 años y 25 mujeres entre 18 y 35 años con un promedio de edad de 23.1 años, todos estudiantes de medicina, terapia respiratoria y enfermería de la ciudad de Santafé de Bogotá.

Antropométricamente se midieron tanto en forma lineal como circumferencial las distancias del trago al punto más prominente del arco cigomático; al punto más prominente del malar, correspondiendo al nivel del canto lateral y al punto infraorbitario, obteniendo así las proyecciones A.P. de estos los mismos (figuras 1 y 2).Para el análisis transversal se midió el ancho de la frente del punto frontotemporale al punto frontotemporale contralateral, el ancho facial de zygion a zygion y el ancho mandíbular de gonion a gonión., (figura No. 3)

Figura No 1. Antropometría lineal

Figura No. 2 Antropometría Circunferencial

Figura No 3. Analisis transversal

Cuadro No. 1 ANTROPOMETRÍA LINEAL

Cuadro No. 2 ANTROPOMETRÍA CIRCUMFERENCIAL

Para determinar con mayor precisión la proyección malar, el nivel de sus prominencias y la relación del mismo con un punto fijo craneal, se utilizo un arco antropométrico craneofacial diseñado por el Dr. Gilberto Mariño, basado en la cirugía estereotáxica, en el cual se toman la distancia del punto interporion clínico a la región malar a 0, 15, 30, 45 y 60 grados de la línea media. (figura No. 4).

Figura No. 4. Arco antropométrico

Figura No. 5 Toma de cefalometría marcando malar con señaladores metálicos

Se obtuvieron además parámetros de exoftalmometría aplicando un exoftalmómetro desde el reborde lateral orbitario a la córnea para determinar si existe relación entre el reborde y los posiciones relativas del globo ovular. Así mismo se tomaron las medidas antropométricas craneofaciales estandarizadas por Farkas (38) para comparar los hallazgos de este estudio con los parámetros utilizados universalmente. (figura No. 6).

Figura No.6 Cefalometría con marcadores metalicos

Cefalométricamente en la proyección lateral se marco el punto de mayor proyección del malar y el punto infraorbitario con señaladores metálicos.

Se tomaron las medidas angulares SN-Or (Or=orbitale), SN-M (M=mayor proyección del hueso malar)y SN-I (I=infraorbitale).

También tomamos las medidas lineales Or 1 NA, M 1 NA, I 1 NA, Po-Or. , así se obtuvo la forma y posición en sentido A.P. del malar (figuras No. 5 y 6).

En la proyección frontal de la cefalometría se midió la distancia Bi-Zi (bicigomática), Bi-Co (bicondilea), Bi-Ma (bimastoidea) y Bi-Go (bigonial) determinando la proyección lateral del hueso malar y su relación con las dimensiones transversas de la cara.