Liposucción: Embolismo Graso
Embolismo Graso
El trombolismo graso es otra compilación en liposucción. Las estadísticas disponibles se asocian a fracturas de huesos largos (18,19), pero no hay descritas las asociadas a la liposucción.
Por asimilación se ha sugerido la misma fisiopatología que se presenta en un politraumatismo con fractura de huesos largos (18), aunque en la liposucción no es claro sise trata del mismo mecanismo.
Se piensa que es debido a grasa neutral del área afectada que se emboliza hacia la circulación pulmonar donde es hidrolizada por la lipasa presente en los neumocitos en ácidos grasos libres que son químicamente nocivos para el parénquima pulmonar llevando a sindrome de dificultad respiratoria aguda.
Los síntomas se presentaran durante las primeras 24 horas en un 60% de los casos, en las 48 horas en un 85% y raramente después de las 72 horas (15), y se caracterizan por taquicardia, taquipnea, fiebre, hipoxemia, desorientación mental, letargia e irritabilidad.
Las hemorragias petequiales
Son una manifestación clásica y ocurren en un 50% de los pacientes, presentan además un rash cutáneo en pliegues axilares, flancos, mucosa bucal, conjuntivas e infartos retinales.
Las manifestaciones oculares son características pero transitorias, como edema en la mácula, manchas blanquecinas o hemorragias retinales. Los estudios de laboratorio muestran aumento de la lipasa sérica, anemia, trombocitopenia e hipocalcemia así como hipocolesterolemia y aumento de los ácidos grasos libres.
Se pueden encontrar glóbulos grasos en orina y esputo. La radiografía de tórax muestra la imagen de nieve, característica del edema pulmonar. Estos hallazgos generalmente se presentan en las primeras 24 a 72 horas, (18).
En pacientes con antecedentes de trauma y generalmente con fracturas de huesos largos se utiliza como profilaxis la metilprednisolona a dosis de 30mg/kg, la cual se repite a las 4 horas, (19). Según la recomendación de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva con su equipo sobre valoración sobre liposucción. (15), una vez se sospecha el diagnóstico de embolismo graso se deben iniciar altas dosis de corticoesteroides.
La dosis recomendada de metilprednisolona es de 15 a 30 mg/kg en infusión de 20 min. continuando cada 6 horas hasta un total de 48 horas. Esto se asocia a todas las medidas de oxígeno, intubación, PEEP y ventilación mecánica según cada caso.
No obstante estos reportes aún quedan muchos aspectos en cuanto a la fisiopatología y el diagnóstico del embolismo graso en pacientes de liposucción. Es posible, dada la naturaleza del procedimiento, se encuentren glóbulos libres de grasa en sangre o en orina sin que se presente el síndrome.
Medicamentos y liposucción en embolismo graso
Con el transcurso del tiempo se han hecho diversos aportes para mejorar la técnica de la liposucción, incluyendo la introducción de la cánula roma e infiltración previa, Illouz, hasta llegar a la técnica tumescente, introducida por Klein en 1987. Se ha demostrado que es un procedimiento seguro pero que debe tener consideraciones importantes en cuanto a su aplicación.
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Lidocaina
Hacia 1995 se empieza a utilizar este medicamento en pacientes sometidas a liposucciones de grandes volúmenes, aumentando la tasa de complicaciones, al parecer por sobredosificación de la lidocaina con la hiperhidratación, (20). La lidocaina es el anestésico local de elección debido a su menor toxicidad en comparación con la bupivacaína u otros anestésicos locales. La dosis tope recomendada por su fabricante es de 7 mg/kg, sin sobrepasar los 500 mg de dosis total, (21).
Los efectos tóxicos observados con su administración dependen de los niveles séricos alcanzados, así:
- 3-6 ug/ml Efectos subjetivos
- 5-9 ug/ml Toxicidad objetiva *
- 8-12 ug/ml Convulsiones, depresión cardíaca
- 12 ug/ml Coma
- 20 ug/ml Paro respiratorio
- 26 ug/ml Paro cardíaco
*Alteraciones visuales y auditivas, inquietud, adormecimiento de la lengua y fasciculaciones musculares, (3).
La tasa de absorción de la lidocaina dependerá de la concentración de la misma, la vascularidad del sitio de inyección, el uso concomitante de vasoconstrictor y la tasa de infiltración.
La concentración pico plasmática ocurre hacia los 90 minutos luego de una infiltración subcutánea. La dilución de la lidocaina en una solución que contiene epinefrina, disminuye su rata de absorción y toxicidad, (21).
En diversos estudios se ha encontrado que es seguro infiltrar de 35-55 mg/kg. de lidocaina cuando esta se acompaña de epinefrina y se inyecta en la grasa subcutánea, con una tasa de infiltración baja, e infiltración segmentaria, debido a que de esta manera su absorción es mucho más lenta, disminuyendo los niveles pico plasmáticos, (21,31,32,33).
Se recomienda calcular la dosis máxima según la complexión del paciente así, (13):
– 45 mg/kg en pacientes delgados
– 55 mg/kg en pacientes promedio
– 60 mg/kg en pacientes con sobrepeso
Otro grupo de pacientes en los que se debe disminuir la dosis calculada lo constituyen pacientes de edad y de sexo masculino en los que se debe disminuir de un 20-30% la dosis aplicada.
Embolismo graso, Los picos séricos
De la lidocaina alcanzados luego de infiltrada la solución se alcanzan hacia las 12-24 horas. Sepueden utilizar dosis mayores que las recomendadas por el fabricante, ya que cuando se utiliza la lidocaina diluida en las condiciones antes mencionadas su absorción sistémica tarda de 18 a 36 horas. (2), alcanzando niveles pico séricos no tóxicos.
En algunos casos especiales se debe tener precaución con la dosis calculada. Es el caso de pacientes que se encuentren tomando medicamentos que inhiban o compitan por el citocromo P4503A4, donde se encuentra la enzima encargada de su metabolismo. (3), Por ejemplo si se encuentran tomando antidepresivos de nueva generación, inhibidores de la recaptación de serotonina, la dosis calculada se debe disminuir en un 30 a 40%.
Otros medicamentos con los que se debe tener cuidado son las benzodiacepinas, imidazoles, macrólidos, anticonvulsivantes, propofol, propranolol y tiroxina (13).
Se sugiere que en caso tal de realizar la liposucción bajo anestesia general, no se incluya lidocaína en el infiltrado, ya que no se requiere su uso durante el procedimiento y en un estudio realizado se reportó que su efecto postoperatorio es muy bajo o nulo (15).
Sobredosificación con lidocaína
Algunas recomendaciones finales para evitar la sobredosificación con lidocaína incluyen:
- Conocer la dosis correcta para cada paciente
- Especificar esta dosis en términos de miligramos
- Utilizar únicamente lidocaína al 1%
- Supervisión de la preparación del infiltrado
- Conservar los frascos vacíos hasta el final
- Evitar el uso de benzodiacepinas en el postoperatorio (14).
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