 |
REVISTA DE PEDIATRÍA
Enfermedad pulmonar crónica del RN (displasia broncopulmonar)
Uno de los hallazgos recientes mas interesantes es la utilidad del ON en casos de displasia broncopulmonar. El estudio de Banks y col4 tomó RN con cuadros de displasia con los siguientes criterios de inclusión: Prematuros mayores de 4 semanas de edad, dependientes del ventilador con una FIO2 mayor a 0.45% y presión media de la vía aérea mayor de 10. Al finalizar el estudio encuentran dos clases de niños. Los que responden al tratamiento permitiendo el retiro del ventilador y los que no responden. El tipo de respuesta no depende de la presencia de hipertensión pulmonar.
El niño que va a responder presenta un incremento en la oxigenación que permite la disminución de la FIO2 hasta un 35% al 3 día de tratamiento. El que no responde debe aumentar la FIO2 en mas de un 10% a las 72 horas con incremento en la PaCO2. La respuesta la miden evaluando la oxigenación, el índice de oxigenación y lo que denominan el índice de eficiencia ventilatoria4,30.
Los mecanismos potenciales por los que el ON mejora la oxigenación y disminuye las alteraciones en la relación ventilación perfusión en los casos de displasia son por efecto vasodilatador directo, menor expresión de los factores de crecimiento vascular lo que disminuye la remodelación vascular, broncodilatación y disminución en el proceso inflamatorio y fuga capilar4, 23.
Insuficiencia respiratoria del adulto en pediatría (pulmón de shock)
El pulmón de shock es una enfermedad caracterizada por hipoxemia, cortocircuitos aumentados, resistencia vascular pulmonar incrementada, compliance pulmonar disminuido y aumento del agua intrapulmonar.
La hipertensión pulmonar en el pulmón de shock empeora el cuadro clínico al aumentar el grado de edema pulmonar, disminuir el gasto cardiaco y la entrega de oxígeno sistémico.
El permitir en el tratamiento del pulmón de shock, cierto grado de hipercapnia ha disminuido en forma importante las cifras de mortalidad27; sin embargo esto se asocia a hipertensión pulmonar la cual revierte con la administración de óxido nítrico, de ahí una de sus indicaciones. Además, el uso de ON mejora la oxigenación en estos niños al disminuir la presión pulmonar, mejorar el flujo sanguíneo pulmonar con reducción del cortocircuito intrapulmonar y disminuir la producción de oxidantes. También se menciona que inhibe en animales la agregación leucocitaria. Figura No 225,28,29.Existe un grupo de niños con pulmón de shock quienes no responden en forma satisfactoria. Son los niños con mayor compromiso pulmonar manifestado por índice de oxigenación mayor a 25 y los inmunocomprometidos20.
Figura No. 2 Efectos pulmonares del óxido nítrico
|
APLICACIÓN DEL ÓXIDO NÍTRICO
El ON se aplica en forma inhalada a través de sistemas diseñados para este fin que permiten la dosificación del gas hasta en dosis tan pequeñas como 1 ppm22.
El ON viene mezclado con nitrógeno en cilindros con capacidad de 1000 pp. La mezcla del gas es introducida en la manguera del circuito respiratorio de un ventilador convencional de flujo continuo limitado por presión y ciclado por tiempo. Puede usarse asociado a ventiladores de alta frecuencia siendo el ideal un oscilador de alta frecuencia. No hay diferencias en los resultados al aplicarlo con ventilación convencional o de alta frecuencia25. Lo importante es iniciar con dosis de 10 a 20 ppm para los casos de hipertensión pulmonar primaria e ir disminuyendo la dosis en forma lenta de acuerdo a la respuesta al tratamiento. Generalmente se logra suspender entre el 3 y 4 día de tratamiento31.
En el pasado se llegó a mencionar
la toxicidad del gas a estas dosis por lo que se recomendó su
aplicación en forma inicial a dosis subterapéuticas
( 2 a 5 ppm) e ir incrementado de acuerdo a la respuesta del
niño. Está comprobado24 que el iniciar dosis bajas no mejora la
oxigenación y sí disminuye la efectividad del gas.
En centros sin ECMO lo ideal es iniciar la administración del gas en las primeras 24 horas de vida y no esperar a que haya un mayor empeoramiento del cuadro clínico31,33.
Al iniciar a dosis de 10 a 20 ppm después de 30 minutos, se miden la Pa02 y lo que se denomina el índice de oxigenación (IO) . Existe mejoría clínica si la Pa02 aumenta a mas de 55 mm Hg, el índice de oxigenación disminuye a menos de 40 y la presión arterial media estabiliza. En este momento se empiezan a disminuir los parámetros ventilatorios iniciando por la FIO2 la cual se disminuye de a 10 unidades.
Si hay respuesta al tratamiento, se mantiene el gas hasta lograr disminuir los parámetros ventilatorios al mínimo y las cifras en el índice de oxigenación son menores a 1031. Antes de extubar al niños se procede a retirar el ON de a 5 ppm cada 6 hr hasta suspenderlo en forma total.
Los niños quienes no responden al ON presentan alguna alteración en del desarrollo pulmonar por lo que se recomienda realizar una biopsia pulmonar a cielo abierto después de la primera o segunda semana de estar recibiendo el ON. Estos niños son portadores de cuadros de hipoplasia vascular pulmonar32.
El índice de oxigenación se obtiene al multiplicar la presión media de la vía aérea x la FIO2 x 100 dividido sobre la Pa024.
Efectos secundarios
A nivel experimental se han descrito los siguientes efectos a) Metahemoglobinemia. B) Producción de dióxido de nitrógeno. C) Alteraciones plaquetarias con tiempos de coagulación incrementados. D) Vasoconstricción de rebote. E) Lesión tisular pulmonar por generación de oxidantes. F) Inactivación de surfactante y G) Mutagenicidad al modificar el DNA..
A las dosis en que se administra el óxido nítrico, los estudios clínicos no han visto los efectos secundarios descritos en los estudios experimentales5-25.
El grupo NINOs19 no encontró metahe-moglobinemia, concentraciones elevadas de dióxido de nitrógeno ni hemorragia intracraneana y no hubo necesidad de suspender la administración del gas debido a toxicidad.
Alteraciones como la inactivación del surfactante y lesión pulmonar secundaria a la generación de oxidantes como los peroxinitritos, y radicales hidróxilos no se han observado5,6,26. Al contrario, la administración de ON funciona como antioxidante y disminuye la permeabilidad vascular y el acúmulo de neutrófilos25, 29.
BIBLIOGRAFÍA
1. Moncada S, Higgs A: Mechanisms of disease: The L-Arginine- Nitric Oxide pathway. N Engl J Med 1993; 329: 2002-12.
2. Ince C, Sinaasappel: Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock. Crit Care Med 1999; 27(7): 1369-77
3. Robert JD, Shaul PW. Advances in the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr clin North Am 1993; 40:983-1004
4. Banks BA, Istvan S, Ischiropoulos H, Merrill J, Rychik and Ballard RA: Changes in oxigenation with inhaled Nitric Oxide in severe Bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1999; 103(3): 610-9
5. Hallman M: Molecular interactions between nitric oxide and lung surfactant. Biol neonate 1997; 71(S1): 44-8
6. Frostetll CG: Clinical aspects of nitric oxide and surfactant replacement. Biol Neonate 1997 ;71(S1): 39-43
7. Finner NN, Barrington KJ. Nitric oxide in the respiratory failure in infants born at or near term. (Cochrane review). In: The Cochrane library, issue 6, 1999. Oxford: .
8. Roberts DJ, Fineman JR, Morin III F et als: Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 1997; 336: 605-10
9. Walsh WF, Fanaroff A, Wright L et als: persistent pulmonary hypertension of the newborn(PPHN): prospective multicenter study of treatment and outcome. Pediatr Res 1995; 37:24-248
10. Robert JD, Shaul PW. Advances in the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr clin North Am 1993; 40:983-1004
11. Klein M, Whittlesey GC: Extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr clin North Am 1994; 41:365-84
12. Walsh-Sukya MC, Tyson JE, Wright LL et als: Persistent Pulmonary Hypertension of the newborn in the era before Nitric Oxide: Practice variation and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 14-20
13. Steudel WS, Hurford WE, Zapol WM, Fisher DM: Inhaled Nitric oxide. Basic Biologic and clinical applications. Anesthesiology 1999; 91(4): 1090-1121
14. Davidson D, Barefield ES, Kattwinkel J, Dudell G, Damask M, Straube R; Rhines J, Chang CT: Inhaled nitric oxide for the early treatment of persistent pulmonary hypertension of the term newborn: a randomized, double masked, placebo controlled, dose.response, multicenter study. Pediatrics 1998; 101: 325-34
15. Nelin L, Hoffman G: The use of inhaled nitric oxide in a wide variety of clinical problems, Pediatr Clin North Am 1998; 45:531-48
16. Kinsella JP, Troug WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari EE, Mayock DE et als. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J pediatr 1997; 131: 55-.62
17. Kinsella JP, Abman SH: Controversies in the use of inhaled NO therapy in the newborn. Clin Perinatol 1998;25:203-17
18. Kinsella JP, Walsh WF, Bose C et als: Inhaled nitric oxide in premature neonatres with severe hipoxaemic respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 3545: 1061-5
19. The neonatal inhaled nitric oxide study group. Inhaled nitric oxide in full term and nearly full term infants with hypoxic respiratory failure. N Engl J Med 1997; 336:597-604
20. Dobyns EL, Cornfield DN, Anas N et als: Multicenter randomized controlled trial of the effects of inhaled nitric oxide therapy on gas exchange in children with acute hypoxemic respiratory failure. J Pediatr 1999; 134: 406-12
21. The neonatal inhaled nitric oxide study group. Inhaled nitric oxide and hypoxic respiratory failure in infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatric 1997; 99: 838-45
22. Franco M, Troncy E, Blaise G: Inhaled nitric oxide: Technical aspects of administration and monitoring. Crit Care Med 1998; 26(4): 782-95
23. Guidot DM, Hybertson BM, Kitlowski RP, Repine JE: Inhaled nitric oxide prevents IL-1 induced neutrophil accumulation and associated acute edema in isolated rat lungs. AM J Physiol 1996; 27: L225-9.
24. David N. Cornfield, Roy C. Maynard, Raye-Ann O. deRegnier, Sixto F. Guiang III, Joel E. Barbato, and Carlos E. Milla. Randomized, Controlled Trial of Low-dose Inhaled Nitric Oxide in the Treatment of Term and Near-term Infants With Respiratory Failure and Pulmonary Hypertension. Pediatrics 1999; 104(5):1089-94
25. Abman SH, Dobyns EL, Kinsella JP: Role of inhaled nitric oxide in the treatment of children with severe acute hypoxemic respiratory Failure. New Horiz 1999; 7:386-98
26. Matalon S, De Marco V, Haddad IY et als: Concurrent generation of N and superoxide damages surfactant protein. Am J Physiol 1994; 267: L-242-L-9
27. Hickling KG, Walsh J, Henderson S et als: Low mortality rate in adults respiratory distress syndrome using low-volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: A prospective study. Crit Care Med 1994; 10: 1568-1578
28. Zobel G, Rodl S, Urlesberger B et als: Effects of inhaled nitric oxide during permissive hypercapnia in acute respiratory failure in piglets. Crit Care Med 1998; 26: 1231-7.
29. Bloomfield GL, Holloway S, Ridings PC et als: pretreatment with inhaled nitric oxide inhibits neutrophil migration and oxidative activity resulting in attenuated sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med 1997; 4:584-93
30. Bland R: Inhaled Nitric Oxide: A premature remedy for chronic lund disease? Pediatrics 1999; 103: 667-70
31. Davidson D, Barefield ES, Kattwinkel et als: Safety of withdrawing inhaled Nitric Oxide therapy in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 1999; 104: 231-6
32. Goldman AP, Tasker RC, Haworth SG, Sigston PE, Macrae DJ: Four patterns of response to inhaled Nitric oxide for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 1999; 103: 706-15.
33. The Franco-Belgium collaborative NO trial group. Early compared with delayed inhaled nitric oxide in moderately hipoxaemic neonates with respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354:1066-71
34. López-Jaramillo P: Bioquímica del endotelio vascular. Implicaciones fisiológicas y clínicas.Ed. Universidad del Valle Cali. Colombia 1998.
