REVISTA DE PEDIATRÍA 

8. CLASIFICACIÓN

Como se observa en otras patologías existen diferentes formas de clasificar esta entidad; hemos escogido la que a nuestra manera de ver reúne las características más claras y los parámetros más precisos, incluye 3 elementos a saber9:

I. Nivel de severidad. Leve, moderada y severa.

II. Presencia de factores de riesgo(FR).

III. Tiempo de presentación: temprano menor de 5 días o tardío mayor de 5 días.

GRUPO I

Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital (de leve a moderada sin factores de riesgo inusuales e inicio en cualquier momento o pacientes con neumonía adquirida en el hospital, severa de inicio temprano)9.

GRUPO II

Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada con factores de riesgo específicos que ocurre en cualquier momento de la hospitalización9:

GRUPO III

Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital severa con factores de riesgo de inicio temprano o tardío.

Es importante tener en cuenta los criterios que hacen pensar en neumonía nosocomial severa, término que se incluye en la clasificación anterior (de la Sociedad Americana de Tórax).

1. Admisión en unidad de cuidados intensivos.

2. Falla respiratoria: ventilación mecánica, necesidad de incremento FIO2 mayor del 35%, para saturar O2 mayor del 90%.

3. Rápida progresión de infiltrados en Rx de tórax.

4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción órgano terminal: presión sistólica menor de 90, necesidad de vasopresores por más de 4 horas, gasto urinario menor de 20 ml/ hora o 80 ml/ 24 horas, falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración.

9. DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL

9.1. Actualmente se utilizan los criterios de Johanson en la clínica9:

9. 2.Curso clínico con o sin antibióticos consistentes en neumonía.

9. 3 Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis.

9. 4. Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis.

9. 5. Hallazgos histólogos de los especímenes de biopsia pulmonar o postmortem compatibles con neumonía.

Diagnóstico: mayor a 8 puntos más un criterio 9.2; 9.3; 9.4; 9.5

Mayor a 6 puntos más dos criterios 9.2; 9.3; 9.4; 9.5

En el Hospital de la misericordia consideramos sospecha diagnóstica (probabilidad neumonía nosocomial):

1. Estancia mayor de 72 horas.

2. Uno o varios factores de riesgo presentes.

3. Fiebre mayor de 38.5°C.

4. Clínica de neumonía.

5. Aparición o incremento de secreciones traqueobronquiales purulentas.

En el Hospital de la Misericordia consideramos DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL: los criterios anteriores l, 2, 3, 4, 5, más recuperación de gérmenes por: hemocultivos, lavado broncoalveolar, liquido pleural, punción pulmonar, biopsia o hemocultivos.

Tomado del protocolo de neumonía nosocomial, que fue elaborado por comité de infecciones de la Fundación Hospital Misericordia.

10. CONDUCTA

Actualmente se cuenta con varias técnicas de laboratorio, que permiten un diagnóstico más cercano a la realidad clínica del paciente:

10. 1. Hemocultivos: es el más utilizado por la facilidad para tomarlo y el bajo costo económico; se deben tomar 3 hemocultivos dentro de las primeras 48 horas de sospecha del paciente; importante que la zona de venopunción se encuentre aséptica, que en el momento del cultivo este en lugar adecuado y a temperatura benéfica para el microorganismo que se sospeche como agente etiológico. La especificidad y sensibilidad es baja por el manejo empírico antimicrobiano, que generalmente se inicia antes de tomar la muestra para el hemocultivo, el cual inhibe el crecimiento bacteriano, además demora para que se obtenga el resultado del cultivo, que no justifica el riesgo que puede correr un paciente con neumonía nosocomial y la diseminación de esta patología arriesgando incluso la vida del paciente, en espera de un resultado que generalmente no altera el manejo inicial.

10. 2. Espectoración: en niños mayores de 7 años: en pacientes con neumonía nosocomial se considera positivo con polimorfonucleares mayor de 25, menos de 10 células epiteliales, tiene el inconveniente en niños menores, porque el reflejo tusígeno no ha sido desarrollado en su totalidad dificultando la toma de una muestra adecuada, además la muestra que se toma en niños mayores generalmente está contaminada con otras secreciones, saliva y otros gérmenes no relacionados con la etiología de la neumonía nosocomial lo que influye sobre los resultados.

10.3. Lavado broncoalveolar: inicialmente se instala a través del fibrobroncoscopio solución estéril, aproximadamente 100 ml, aspirando posteriormente, recuperando así, la cantidad introducida, recupera entre 5 y 10 veces el número de microorganismos obtenidos mediante biopsia por cepillado. Se considera positiva 10 a la 4 CFU/ml, lo cual refleja la concentración de bacterias por milímetro de la muestra original, a pesar del cuidado en el procedimiento. También está sujeto a contaminarse, tiene una sensibilidad entre 72-100%, se recomienda utilizar coloraciones específicas, sobre la muestra recolectada, como: May Grum Wald Giemsa o Diff Quik para valorar el número de células inflamatorias con microorganismos intracelulares y el porcentaje de células epiteliales (indicador de contaminación bucofaringea), coloraciones específicas para determinados microorganismos, coloración para fibras de elastina, como indicador de necrosis pulmonar, valoración citológica por coloración de papanicolau.

Aunque el lavado broncoalveolar es uno de los exámenes más precisos para un diagnóstico adecuado, no es de elección en pacientes con ventilador por el alto riesgo de complicaciones, para lo cual se han definido pautas para prevenir el uso de broncoscopio en estos pacientes:

Son pacientes de alto riesgo para lavado broncoalveolar:

• Componente respiratorio: PaO2 menor del 70% con FiO2 mayor del 70%, broncoespasmo activo. Broncoespasmo activo,

• Componente cardíaco: arritmia inestable.

• Componente hematológico: plaquetas menores de 20.000.

Son pacientes de riesgo moderado para lavado broncoalveolar:

• Componente respiratorio: presión positiva al final de la espiración mayor de 10 mm H2O.

• Componente hematológico: PTT o PT prolon-gados(mayor de 1.5).

• Componente nervioso: aumento de la presión intracraneana.

Una vez definido un paciente dentro de las condiciones anteriores, se debe evitar la intervención invasiva.

En el Hospital Fundación de la Misericordia se utiliza la siguiente secuencia de exámenes de laboratorio, ante la sospecha de una neumonía nosocomial (tomado del Protocolo de Neumonía nosocomial del Comité de Infecciones de la Fundación Hospital de la Misericordia)

• Cuadro hemático-VSG.

• Hemocultivos.

• RX de tórax: infiltrados nuevos o progresivos, consolidación, derrame pleural que no tenía a su ingreso.

• Cultivos: tubo endotraqueal (dos cultivos), expectoración en mayores de 7 años (dos cultivos), traqueostomía (dos cultivos), cultivo de líquido pleural, gases arteriales (opcional), broncoscopia y lavado broncoalveolar (opcional).

11. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

Se basa en la historia clínica.

Analizar antecedentes epidemiológicos, edad, área de hospitalización, severidad, factores de riesgo, uso previo de antibióticos, tiempo de hospitalización, enfermedades subyacentes.

11.1. Pacientes sin factores de riesgo, con neumonía leve:

Monoterapia: ampicilina/sulbactam.

11. 2. Pacientes con factores de riesgo más neumonía moderada:

Oxacilina + cefalosporina de 3ª generación.
Clindamicina + cefalosporina de 3ª generación.

11. 3. Pacientes con factores de riesgo mas neumonía severa, incluye paciente neutropénico:

Ceftazidima+vancomicina.

Aztreonam+ vancomicina.

11.4. Paciente con sospecha de broncoaspi-ración:

Penicilina G+ aminoglicocido.

Glindamicina+aminoglicocido.

El resultado se modificará en función de los resultados de los cultivos.

Tomado del protocolo de neumonía nosocomial del comité de infecciones de la Fundación Hospital de la Misericordia.

12. PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Como en toda entidad clínica las medidas de control beneficiaran a los pacientes contaminados, como no contaminados, la resumimos de la siguiente manera:

12.1. Equipo respiratorio:

• Desinfectar y esterilizar entre pacientes.

• Usar agua estéril.

• Usar dispositivos(humidificador) de cascada o de mecha.

• Retener y eliminar lo que se condensa dentro de los tubos.

• Limpiar y sacar los nebulizadores de medicamentos entre cada uso.

• Cambiar de equipo cada 48 horas.

• Rotular todos los equipos con la fecha de postura.

• En los sistemas de mangueras deben evitarse acumulos de agua.

12.2.Control de infecciones, por parte del personal médico.

• Personal adecuado.

• Seguimiento adecuado de procedimientos estricto.

• Lavarse las manos entre paciente y paciente.

El lavado de manos es la medida más importante de prevención en los hospitales, debido a la importancia de la infección cruzada dentro del hospital. Por sí solo remueve microorganismos adquiridos de pacientes o utensilios del hospital y debe practicarse antes y después de cada contacto físico con un paciente, después de retirarse los guantes y cuando las manos están contaminadas con sangre u otro fluido o material potencialmente infeccioso.

• Usar guantes estériles para cada procedimiento de rutina y cambios de los mismos entre paciente y paciente.

• Procedimiento en cuarto de aislamiento en infecciones por S. Aureus y bacilos Gram negativos resistentes. En el Hospital Pediátrico del Hospital de la Misericordia se tratan de aislar en cubículos individuales, los pacientes con infecciones muy severas o con gérmenes resistentes(el hospital en cada servicio tiene habitaciones de aislamiento individual).

• Las gafas, protección ocular y escudos faciales(tapabocas) deben ser usados cuando se ejecute un procedimiento, con riesgo de salpicar la mucosa ocular, nasal u oral, con sangre o fluido potencialmente infeccioso. Por ejemplo durante la succión, intubación, broncoscopia, endoscopia y durante el lavado de los instrumentos utilizados para estos procedimientos.

• No intubación nasotraqueal.

• Aspirar en este orden:vía aérea o tubo endo-traqueal, boca, nariz.

12.3. Procedimientos de enfermería:

• Elevar la cabecera en pacientes de alto riesgo de reflujo gastroesofágico, siempre y especialmente al suministrar la comida.

• Cambios de posición en pacientes inmovilizados.

• Protección de vías respiratorias por succión de secreciones orofaringeas.

• Preparación aséptica de la nutrición enteral.

• Fisioterapia por atelectasias y retención de secreciones (percusión, vibraciones, compresiones, drenaje postural, tos asistida, ejercicios pre y postoperatorios).

12.4. Procedimientos de asistencia del paciente:

• Iniciar nutrición enteral solo con motilidad gastrointestinal adecuada.

• Evitar desalojamiento de la sonda para alimentación.

• Dar tratamiento para el dolor sin exceso de sedación.

• Evitar o interrumpir drogas que producen náuseas o vómito.

12.5. Procedimientos controlados posiblemente indicados:

• Profilaxis con sucralfate.

• Alimentación enteral continua por sonda de calibre pequeño a duodeno o yeyuno.

• Añadir intercambiadores eficaces de calor y humedad del sistema ventilatorio.

12.6. Procedimientos por parte de terapia respiratoria (recomendaciones que se tienen en cuenta en la Unidad de Cuidado Intensivo Fundación Hospital de la Misericordia)

• Cambiar los Kit de terapia respiratoria (microne-bulizadores, y máscaras) cada 24 horas; otros implementos (humedificador y ambú) cada 48 horas.

• Cambiar las sondas de succión tres veces al día
(en la Unidad Cuidados Intensivos se cambian por cada aspiración).

• Se utilizan guantes estériles para cada procedimiento de rutina.

• Uso de técnicas asépticas para cada procedimiento.

• Los humidificadores se les hecha agua estéril o soluciones estériles y se cambian cada 48 horas.

• La solución salina, agua estéril y jeringa para instilar por el tubo endotraqueal se cambian cada 24 horas.

• Las terapeutas deben usar tapabocas diferentes para el manejo de los pacientes todos los días.

12.7. Vigilancia epidemiológica: se debe realizar una adecuada vigilancia epidemiológica por parte del equipo de salud y del Comité de Infecciones, mediante la identificación de pacientes con alto riesgo, información oportuna de casos, obtención oportuna y correcta de muestras para cultivos y la aplicación permanente de medidas preventivas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez E., Palau J. Infecciones en Pediatría. Prevención, diagnóstico y tratamiento. Segunda edición. Mc Graw Hill.1991.

2. Dueñas C, García del Río C. Manejo Práctico de la Neumonía Nosocomial en Cuidados Intensivos. Revista Colombiana de Neumología, volumen 6 N°2, 1994.

3. Protocolo de Neumonía Nosocomial. Hospital de la Misericordia. Comité de Infecciones Hospital de la Misericordia, 1999.

4. Jaramillo H, Londoño F. Neumonía e infecciones infrecuentes del pulmón. Fundamentos de Medicina 1998.

5. Arroyave M, González G. Infección Intrahospitalaria. Prevención y control. Comité de control de Infecciones Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Tercera Edición. Medellín Colombia, 1999.

6. J.Carrata, C. Peña y C Ceballos. Infección nosocomial por Pseudomona, 1992.

7. Neumonía Patogenia diagnóstico y tratamiento. Clínicas de Norte América, vol. 5,1994.

8. W. Summer. Neumonía Nosocomial. Vol. 5, 1993.

9. Prada D, Neumonía adquirida en el Hospital. En Malagòn G, Hernandez L. Infecciones Hospitalarias. Bogotá. Editorial Médica Internacional Ltda. Editorial Médica Panamericana, 1999: 719-730.

10. Prada G, Severiche D. Antibióticos e Infección, Neumonía adquirida en el Hospital: conceptos prácticos de enfoque diagnóstico y terapéutico, Pfizer, vol 6 N°1, 1998.

11. Johanson W, Pierce A, Sanford J, Thomas G. Nosocomial respiratory infections with Gram negative bacilli The significance of colonization of the respiratory tract.Ann Intern Med 1972,77:701-706.

12. Cuevas H, Giraldo P. Control y prevención de infecciones intrahospitalarias. Enfasis en Epidemiología, mayo, pp: 1-8,1999.

13. WWWR. Morbility Weekly Report. Volume 46. Number RR-1. January 3, 1997. The Center for Disease Control and Prevention.